Private Krankenversicherung - Übermaßvergütung

Private Krankenversicherung - Übermaßvergütung

Aus Versicherer- und Verbrauchersicht völlig neu ist § 192 Abs. 2 VVG. Danach soll der Versicherer eine Leistung gegenüber dem VN oder der versicherten Person insoweit nicht schulden müssen, als die geltend gemachten Aufwendungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den von den Behandlern erbrachten Leistungen stehen.

Diese Neuregelung ist Ausfluss der sog. Privat- bzw. Alphaklinikentscheidung des BGH vom 12.3.2003 (BGH, Urteil v. 12.3.2003, IV ZR 278/01, VersR 2003, 581).

Der BGH entschied damals, dass Kostengesichtspunkte bei der Auslegung des Tatbestandmerkmals medizinisch notwendig im Sinne von § 1 Abs. 2 MB/KK nicht einbezogen werden sollten.

Es wird jetzt klargestellt, dass die gesetzlich definierte Leistungspflicht in der Krankheitskostenversicherung Übermaßvergütungen ausschließt. So ausdrücklich die Begründung im Regierungsentwurf zu Absatz 2 auf Seite 275.

Es ist davon auszugehen, dass der gesetzliche Ausschluss der Übermaßvergütung nicht zu einer inhaltlichen Änderung bestehender Verträge führen wird. Es bleibt den Versicherern bei Neuverträgen aber unbenommen, einen Ausschluss in die Bedingungen aufzunehmen.

Für Altverträge sieht Artikel 1 Abs. 3 EGVVG ebenfalls die Möglichkeit einer Bedingungsänderung und damit die Einbeziehung des Ausschlusses für Übermaßvergütungen vor.

Hinweis
Von der Aufnahme eines regelrechten allgemeinen Wirtschaftlichkeitsgebots, wie dies noch von der VVG Kommission in deren Bericht vorgeschlagen wurde, sehen der Regierungsentwurf und das Gesetz mit der Begründung ab, dass ein solches Gebot nicht für bestehende Krankenversicherung Verträge hätte eingeführt werden können. Im Bericht des Rechtsausschusses wird der Wille des Gesetzgebers mit den Worten erläutert, dass mit dieser Regelung die allgemein anerkannte Rechtslage vor dem o. g. BGH-Urteil wiederhergestellt werden soll.

Damit wurde dem Anliegen des Private Krankenversicherung Verbandes weitgehend entsprochen, seine Mitgliedsunternehmen und die Versicherten vor vergleichbaren Forderungen zu schützen.

Der Gesetzgeber definiert auch nicht, was unter auffälligem Missverhältnis zu verstehen ist. Es wird ein Angemessenheitsgebot anstelle des Wirtschaftlichkeitsgebots favorisiert. Dabei besteht ein substanzieller Unterschied zwischen beiden.

Es soll zukünftig sichergestellt werden, dass die Privatversicherten vor überhöhten Forderungen geschützt werden.

Hinweis
Bei zwei medizinisch gleichwertigen, kostenmäßig aber um ein Vielfaches auseinander liegenden Behandlungsmöglichkeiten besteht eine Leistungspflicht nur für die günstigere. Die Beweislast für eine Übermaßvergütung trifft den Versicherer.

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