Private Krankenversicherung
Berechnung Private Krankenversicherung - Beitragsanpassungen und Kostensteigerungen
Beitragsanpassungen im Gesundheitswesen betreffen grundsätzlich beide Systeme. Aber woher kommen diese Kostensteigerungen?
Zunächst einmal sind da die normalen Preissteigerungen wie z.B. Personalkosten oder Steigerung der Rohstoffpreise. Zusätzlich bietet aber die Medizin ein breites Forschungsfeld und es ist den Unternehmen nicht möglich, den medizinischen Fortschritt von morgen bereits heute in der Kalkulation zu berücksichtigen.
Medizinischer Fortschritt bedeutet z.B. neue Technik, neue Operationsmethoden, neue Wirkstoffe in Medikamenten, neue Behandlungsmethoden (z.B. 3D-Ultraschall). Auch die mit dem medizinischen Fortschritt einhergehende Verlängerung der durchschnittlichen Lebenserwartung hat ihren Preis. Die Berechnung Private Krankenversicherung ist verpflichtet, ihre Einnahmen (Beiträge) und Ausgaben mindestens einmal jährlich zu vergleichen. Ist eine Abweichung von mehr als 10 % gegeben, so muss eine Überprüfung der Prämie erfolgen. Dabei werden alle Rechnungsgrundlagen geprüft. Beträgt die Abweichung weniger als 10 %, so kann eine Überprüfung der Prämie erfolgen. Den genauen Prozentsatz (max. 10 %) legen die Gesellschaften in § 8b MB/KK fest. Sind die Abweichungen nur vorübergehend, so kann auf eine Anpassung verzichtet werden.
Damit eine Anpassung vorgenommen werden kann, muss der unabhängige Treuhänder seine Zustimmung erteilen. Leistungskürzungen, wie in der GKV, gibt es durch die Berechnung Private Krankenversicherung nicht. Da die Leistungen im Rahmen eines privatrechtlichen Vertrages vereinbart wurden, kann die Leistung nicht einseitig durch den Versicherer gekürzt werden.
Berechnung Private Krankenversicherung - Aufbau der Versicherungsbeiträge
Die PKV wird, soweit sie als Pendant zur GKV (sogenannte substitutive Krankenversicherung) wirken soll, nach Art der Lebensversicherung kalkuliert. Der Beitrag für die Berechnung Private Krankenversicherung setzt sich in der schematischen Darstellung aus folgenden Bestandteilen zusammen. Das Verteilungsverhältnis der Positionen ist variabel und u.a. abhängig vom Eintrittsalter, dem Geschlecht und den gewählten Versicherungsleistungen. Damit wird sichergestellt, dass der Beitrag über die gesamte Vertragslaufzeit konstant bleiben kann, zumindest insoweit Beitragserhöhungen aufgrund des steigenden Alters notwendig wären. Dass es trotzdem zu Beitragserhöhungen kommen kann, hat andere Gründe, die noch dargestellt werden.
Risikobeitrag
Im gesamten Beitrag für die Private Krankenversicherung ist zunächst einmal der Risikobeitrag enthalten. Er dient ausschließlich dazu, die kalkulierten Leistungen für das aktuelle Alter auf aktuellem Kostenniveau (Krankheitskosten) zu tragen.
Sparanteil
Ergänzt wird der Beitrag für die Private Krankenversicherung um einen Sparanteil, der das Altersrisiko abdeckt. Daraus wird eine Alterungsrückstellung gebildet, die im Alter aufgelöst wird und den eigentlich vom Risiko notwendigen Beitrag senkt. Sie wird mit einem Rechnungszins von 3,5 % zuzüglich 90 % (Regelung erst ab 2025, bis dahin Stufenregelung) der darüber hinaus gehenden erzielten Überschüsse verzinst. Die Wirkung ist, dass der Beitrag im Alter nicht um ein Mehrfaches ansteigt.
Anders als in der Lebensversicherung handelt es sich bei der Alterungsrückstellung nicht um eine individuelle, vertragsbezogene Rückstellung. Sie wird vielmehr je Tarif-Kollektiv gebildet. Deshalb ist es für bereits bestehende Verträge nicht möglich, eine bereits aufgebaute Alterungsrückstellung von einem PKV-Unternehmen zu einem anderen beim Wechsel der Krankenversicherung mitzunehmen. Eine Übertragbarkeit eines Teils der Alterungsrückstellungen, dem Übertragungswert, wurde zum 01.01.2009 mit der Einführung des Basistarifs ermöglicht, allerdings nur im Rahmen der Beträge, die während einer angenommenen Versicherungszeit im Basistarif erworben worden wären.
Für Verträge seit dem 01.01.2009 (sogenannte neue PKV-Welt) wird grundsätzlich bei einem Wechsel des Versicherers der Übertragungswert (Teile der gebildeten Alterungsrückstellung) mitgegeben.
Gesetzlicher Beitragszuschlag
Auf den (gesamten) Tarifbeitrag, nicht auf ggf. erhobene Risikozuschläge, wird seit 01.01.2000 ein gesetzlicher Beitragszuschlag von 10 % erhoben. Dieser Beitragszuschlag dient zur besonderen Entlastung der Beiträge im Alter. Dieser Entscheidung war eine lange Diskussion über die im Alter teilweise unvertretbar hohen Belastungen für die Private Krankenversicherung vorausgegangen. Dabei wurde die PKV mit der GKV verglichen, in der die Beiträge im Alter wesentlich moderater sind im Verhältnis zu dem dann noch verfügbaren, krankenversicherungspflichtigen Einkommen. Zu gering gewürdigt wurde jedoch, dass die privat Versicherten vor Eintritt in den Ruhestand teilweise über Jahrzehnte erhebliche Beiträge im Vergleich zur GKV gespart haben. Der Beitragszuschlag wird bis zur Vollendung des 60. Lebensjahres erhoben und ab dem Alter 65 dazu verwendet, den Beitrag für die Berechnung Private Krankenversicherung konstant zu halten. Ab dem 80. Lebensjahr kann er unter Umständen zur direkten Beitragssenkung eingesetzt werden. Dieser gesetzliche Zuschlag ist bei einem Versichererwechsel übertragbar.
Die erfolgsunabhängige (garantierte) Beitragsrückerstattung ist eine Versicherungsleistung, die nicht vom Überschuss abhängt. Beträge aus der Rückstellung
für Beitragsrückerstattung werden außerdem dazu verwandt, notwendige Beitragserhöhungen zu mildern, extreme Erhöhungen zu vermeiden oder die Beiträge älterer
Versicherter herabzusetzen. Es kann sich durchaus lohnen, kleinere Rechnungsbeträge nicht sofort zur Erstattung beim Versicherer vorzulegen, sondern zunächst
zu sammeln.
Neben dem Unterkunftszuschlag werden tarifabhängig oftmals auch die Zuschläge für Verpflegung, Sanitärzelle, Telefonanschluss sowie Fernsehgerät oder
Internetanschluss erstattet. Wahlärztliche und belegärztliche Leistungen sind erstattungsfähig, wenn die Gebühren der Höchstsätze der amtlichen
deutschen Gebührenordnung für Ärzte liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen. Erstattungsfähig sind auch über den Höchstsätzen der Gebührenordnung
liegende Aufwendungen der Gebührenordnung angemessen sind.
Die Wartezeiten sind jeweils in den ergänzenden Tarifbedingungen und in § 178c Abs. 1 VVG geregelt. Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. Bei
Übertritt aus der GKV entfallen alle Wartezeiten. Dies setzt allerdings voraus, dass spätestens zwei Monate nach Beendigung der Vorversicherung in der GKV
oder einem öffentlichen Dienst mit Anspruch auf Heilfürsorge eine entsprechende Krankheitskosten Vollversicherung beantragt wird. Die Wartezeitanrechnung ist
in § 178c Abs. 2 VVG geregelt.
Zusatz-Leistung im Pflegefall helfen bei nicht ausreichender Rente die Kosten für die Unterbringung im Pflegeheim zu decken, so dass Sozialamt bzw.
Familienangehörige zur Finanzierung herangezogen werden müssen. Zusatzleistungen zur Beitragsentlastung sind als unternehmensindividuelle Beitragsentlastung
Komponenten noch vor dem gesetzlichen Beitragszuschlag von einigen PKV Unternehmen eingeführt worden. Damit wird versucht, das Beitragsanpassungsproblem im
Alter der versicherten Personen zu mildern.
Selbst bei Erkrankungen in EU-Ländern und solchen, mit denen ein Abkommen besteht, sind nennenswerte Eigenleistungen nicht auszuschließen. Die Kosten des
Krankenrücktransportes und Rettungsfluges in die Bundesrepublik Deutschland übernimmt die GKV generell nicht. Auch für den Pflegefall werden Ergänzungstarife
als Private Krankenversicherung angeboten. Vorbereitet werden derzeit die Möglichkeiten, Vertragsbeziehungen zu Leistungserbringern zu
vereinbaren, den Kontrahierungszwang für einen Basistarif.
Die stationären Heilbehandlungstarife umfassen zumeist folgende Leistungsbereiche, Unterbringung, Verpflegung und Behandlung im Krankenhaus werden als
allgemeine Krankenhausleistungen abgerechnet. Als Regelleistungen gelten dabei der allgemeine Pflegesatz, der besondere Pflegesatz, Sonderentgelte,
gesondert berechnete Leistungen eines Belegarztes, die Kosten der Beleghebamme sowie des Entbindungspflegers. Als Private Krankenversicherung Wahlleistungen gelten einerseits die
Behandlung durch einen liquidationsberechtigten Arzt.
Die Versicherungsleistungen sind grundsätzlich im Teil I der AVB, also den Musterbedingungen, geregelt. Der Teil II der AVB für die Private Krankenversicherung enthält die speziellen
Tarifbedingungen, die unterschiedlich ausgestaltet sein können. Zusammen mit der Tarifbeschreibung der jeweiligen Tarife ergeben sich erhebliche
Leistungsunterschiede. Außerdem können noch besondere Bedingungen in den Vertrag aufgenommen werden, in denen spezielle Änderungen oder Zusätze, z. B. ein
Risikozuschlag wegen Vorerkrankungen, enthalten sind.
Das normale und durchschnittliche Risiko wird in der Berechnung Private Krankenversicherung zum normalen Tarifbeitrag versichert. Allerdings kann die
Risikoprüfung anhand der Antworten auf die Gesundheitsfragen, eventueller Vorerkrankungen oder ärztlicher Auskünfte ein erhöhtes Risiko ergeben. Dieses wird
wenn möglich gegen einen entsprechenden Risikozuschlag und besondere Vereinbarung in den Versicherungsschutz eingeschlossen. Ist aufgrund eines erschwerten
Risikos eine Versicherung gegen Risikozuschlag nicht möglich.
Anderseits bietet die Private Krankenversicherung Vollversicherungsschutz für Angestellte und Arbeiter, die mit ihrem Lohn oder Gehalt über der Versicherungspflichtgrenze liegen.
Weiterhin können sich Beamte, Selbstständige und Freiberufler, die nach dem 01.01.1989 in das Berufsleben eingetreten sind und zuvor nicht Mitglied der GKV
waren, in der Private Krankenversicherung vollversichern. Ausgenommen sind Landwirte, Künstler und Publizisten. Ärzten, Zahnärzten sowie teilweise auch Tierärzten, Assistenzärzten,
Apothekern und anderen in Heilberufen Tätigen werden spezielle Tarife angeboten.
Eine während der Behandlung neu eingetretene und behandelte Krankheit oder Unfallfolge, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird,
begründet nur dann einen Versicherungsfall, wenn sie nicht mit der ersten Krankheit oder Unfallfolge in ursächlichem Zusammenhang steht. Wird Arbeitsunfähigkeit
gleichzeitig durch Krankheiten hervorgerufen, so wird das Krankentagegeld nur einmal gezahlt. Arbeitsunfähigkeit im Sinne der Bedingungen besteht dann, wenn
die in der Private Krankenversicherung versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nicht ausübt.
Die Mehrzahl der Private Krankenversicherung verzichtet auf das ordentliche Kündigungsrecht, sofern der Versicherte entweder aus der gesetzlichen Krankenversicherung
übergetreten ist oder aber eine «private» Krankheitskostenvollversicherung vereinbart hat. Der Versicherer kann vorsehen, dass bei einer erneuten Arbeitsunfähigkeit
(Rückfallerkrankung) innerhalb von sechs Monaten wegen derselben Krankheit oder Unfallfolge alle in den letzten zwölf Monaten vor Beginn der
Arbeitsunfähigkeit auf die tarifliche Karenzzeit angerechnet werden.
Daneben kann auch auf unnötige Leistungen wie Krankenhaustagegelder oder Einbettzimmerbelegung verzichtet sowie die Notwendigkeit der Krankentagegeld
Absicherung geprüft und die Höhe des Selbstbehalts im Zahntarif angepasst werden. Grundsätzlich steht jedem Kunden das Recht zu, in einen Tarif mit
ähnlichem oder geringerem Schutz zu wechseln. Sind Versicherte 60 Jahre und älter, muss der Versicherer von sich aus bei jeder Beitragserhöhung konkrete
Tarifwechselangebote offerieren.
Bei einer unheilbaren Krankheit ist auch eine solche Heilbehandlung noch als medizinisch notwendig anzusehen, der zwar der Versuchscharakter anhaften mag,
die aber medizinisch begründbar Aussicht auf Heilung oder Linderung verspricht, selbst wenn die Behandlungsmethode noch nicht in der wissenschaftlichen
Literatur nach wissenschaftlichem Standard dokumentiert und bewertet worden ist. Das Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigen Krankentage- und
Krankengeldern umgerechnete Nettoeinkommen nicht übersteigen.
Das Krankenhaus rechnet diese Leistungen nach wie vor mit dem Versicherer ab. Wurde die Behandlung im Rahmen des Dienstplans des Krankenhauses von den
jeweils diensthabenden Ärzten erbracht, so ist diese Abrechnung der erbrachten Leistungen in der Abrechnung des Krankenhauses enthalten. Wurde eine
Chefarztbehandlung vereinbart, durch Honorarvereinbarung, so wird diese separat abgerechnet. Der zur Privatliquidation berechtigte Chefarzt stellt eine
gesonderte Rechnung für die Berechnung Private Krankenversicherung über seine Leistungen.
Bei Arbeitsunfähigkeit wird teilweise Tagegeld während Kur- und Sanatoriumsbehandlungen sowie während der Rehabilitationsmaßnahmen gewährt; daran sind
unterschiedliche Voraussetzungen geknüpft. Versicherungsschutz besteht normalerweise bei Aufenthalten im europäischen Ausland nur insofern, als Krankentagegeld
in vertraglichem Umfang für die Dauer einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung in einem Krankenhaus gezahlt wird. Besondere Vereinbarungen
sind darüber hinaus bei Aufenthalten im europäischen Ausland möglich.
Der Versicherer kann das Versicherungsverhältnis mit einer Frist von einem Monat kündigen, falls das höhere Risiko nicht gegen einen höheren Beitrag
übernommen wird und die Anzeigepflichtverletzung nicht schuldhaft erfolgte. Möchten Sie bestimmte Angaben gegenüber dem Außendienstmitarbeiter des
Versicherers nicht abgeben, so können Sie diese in Form eines Briefes an den Vorstand des Versicherers innerhalb einer Frist von sieben Tagen nachholen.
Diesen Brief sollten Sie im Antragsformular übersenden.
Der Versicherungsnehmer kann in folgenden Fällen außerordentlich kündigen, wenn er durch Aufnahme einer versicherungspflichtigen Beschäftigung kraft Gesetzes
versicherungspflichtig wird, bei Beitragsanpassungen, oder bei Verminderung der Leistungen z. B. bei Erhöhung des Selbstbehalts. Der Vertrag kann dann
innerhalb eines Monats nach Zugang der Änderungsmitteilung zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens gekündigt werden. Die Kündigung der Berechnung Private Krankenversicherung
kann auf einzelne versicherte Personen beschränkt werden.
Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung und endet, wenn nach medizinischem Befund eine Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr vorliegt.
Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf
Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung und endet, wenn nach medizinischem Befund keine
Arbeitsunfähigkeit und keine Behandlungsbedürftigkeit mehr bestehen.