Private Krankenversicherung
Private Krankenversicherung berechnen - Beitragsanpassungen und Kostensteigerungen
Beitragsanpassungen im Gesundheitswesen betreffen grundsätzlich beide Systeme. Aber woher kommen diese Kostensteigerungen?
Zunächst einmal sind da die normalen Preissteigerungen wie z.B. Personalkosten oder Steigerung der Rohstoffpreise. Zusätzlich bietet aber die Medizin ein breites Forschungsfeld und es ist den Unternehmen nicht möglich, den medizinischen Fortschritt von morgen bereits heute in der Kalkulation zu berücksichtigen.
Medizinischer Fortschritt bedeutet z.B. neue Technik, neue Operationsmethoden, neue Wirkstoffe in Medikamenten, neue Behandlungsmethoden (z.B. 3D-Ultraschall). Auch die mit dem medizinischen Fortschritt einhergehende Verlängerung der durchschnittlichen Lebenserwartung hat ihren Preis. Die Private Krankenversicherung berechnen ist verpflichtet, ihre Einnahmen (Beiträge) und Ausgaben mindestens einmal jährlich zu vergleichen. Ist eine Abweichung von mehr als 10 % gegeben, so muss eine Überprüfung der Prämie erfolgen. Dabei werden alle Rechnungsgrundlagen geprüft. Beträgt die Abweichung weniger als 10 %, so kann eine Überprüfung der Prämie erfolgen. Den genauen Prozentsatz (max. 10 %) legen die Gesellschaften in § 8b MB/KK fest. Sind die Abweichungen nur vorübergehend, so kann auf eine Anpassung verzichtet werden.
Damit eine Anpassung vorgenommen werden kann, muss der unabhängige Treuhänder seine Zustimmung erteilen. Leistungskürzungen, wie in der GKV, gibt es durch die Private Krankenversicherung berechnen nicht. Da die Leistungen im Rahmen eines privatrechtlichen Vertrages vereinbart wurden, kann die Leistung nicht einseitig durch den Versicherer gekürzt werden.
Private Krankenversicherung berechnen - Aufbau der Versicherungsbeiträge
Die PKV wird, soweit sie als Pendant zur GKV (sogenannte substitutive Krankenversicherung) wirken soll, nach Art der Lebensversicherung kalkuliert. Der Beitrag für die Private Krankenversicherung berechnen setzt sich in der schematischen Darstellung aus folgenden Bestandteilen zusammen. Das Verteilungsverhältnis der Positionen ist variabel und u.a. abhängig vom Eintrittsalter, dem Geschlecht und den gewählten Versicherungsleistungen. Damit wird sichergestellt, dass der Beitrag über die gesamte Vertragslaufzeit konstant bleiben kann, zumindest insoweit Beitragserhöhungen aufgrund des steigenden Alters notwendig wären. Dass es trotzdem zu Beitragserhöhungen kommen kann, hat andere Gründe, die noch dargestellt werden.
Risikobeitrag
Im gesamten Beitrag für die Private Krankenversicherung ist zunächst einmal der Risikobeitrag enthalten. Er dient ausschließlich dazu, die kalkulierten Leistungen für das aktuelle Alter auf aktuellem Kostenniveau (Krankheitskosten) zu tragen.
Sparanteil
Ergänzt wird der Beitrag für die Private Krankenversicherung um einen Sparanteil, der das Altersrisiko abdeckt. Daraus wird eine Alterungsrückstellung gebildet, die im Alter aufgelöst wird und den eigentlich vom Risiko notwendigen Beitrag senkt. Sie wird mit einem Rechnungszins von 3,5 % zuzüglich 90 % (Regelung erst ab 2025, bis dahin Stufenregelung) der darüber hinaus gehenden erzielten Überschüsse verzinst. Die Wirkung ist, dass der Beitrag im Alter nicht um ein Mehrfaches ansteigt.
Anders als in der Lebensversicherung handelt es sich bei der Alterungsrückstellung nicht um eine individuelle, vertragsbezogene Rückstellung. Sie wird vielmehr je Tarif-Kollektiv gebildet. Deshalb ist es für bereits bestehende Verträge nicht möglich, eine bereits aufgebaute Alterungsrückstellung von einem PKV-Unternehmen zu einem anderen beim Wechsel der Krankenversicherung mitzunehmen. Eine Übertragbarkeit eines Teils der Alterungsrückstellungen, dem Übertragungswert, wurde zum 01.01.2009 mit der Einführung des Basistarifs ermöglicht, allerdings nur im Rahmen der Beträge, die während einer angenommenen Versicherungszeit im Basistarif erworben worden wären.
Für Verträge seit dem 01.01.2009 (sogenannte neue PKV-Welt) wird grundsätzlich bei einem Wechsel des Versicherers der Übertragungswert (Teile der gebildeten Alterungsrückstellung) mitgegeben.
Gesetzlicher Beitragszuschlag
Auf den (gesamten) Tarifbeitrag, nicht auf ggf. erhobene Risikozuschläge, wird seit 01.01.2000 ein gesetzlicher Beitragszuschlag von 10 % erhoben. Dieser Beitragszuschlag dient zur besonderen Entlastung der Beiträge im Alter. Dieser Entscheidung war eine lange Diskussion über die im Alter teilweise unvertretbar hohen Belastungen für die Private Krankenversicherung vorausgegangen. Dabei wurde die PKV mit der GKV verglichen, in der die Beiträge im Alter wesentlich moderater sind im Verhältnis zu dem dann noch verfügbaren, krankenversicherungspflichtigen Einkommen. Zu gering gewürdigt wurde jedoch, dass die privat Versicherten vor Eintritt in den Ruhestand teilweise über Jahrzehnte erhebliche Beiträge im Vergleich zur GKV gespart haben. Der Beitragszuschlag wird bis zur Vollendung des 60. Lebensjahres erhoben und ab dem Alter 65 dazu verwendet, den Beitrag für die Private Krankenversicherung berechnen konstant zu halten. Ab dem 80. Lebensjahr kann er unter Umständen zur direkten Beitragssenkung eingesetzt werden. Dieser gesetzliche Zuschlag ist bei einem Versichererwechsel übertragbar.
Der § 257 Abs. 2 SGB V sieht folgende Voraussetzungen für den Erhalt des Zuschusses vor. Die «private» «Krankenversicherung» wird nach Art der
Lebensversicherung betrieben. Bei versicherten Personen, die das 65. Lebensjahr vollendet haben und über eine Vorversicherungszeit von mindestens zehn Jahren
mit einem zuschussberechtigten Versicherungsschutz verfügen, wird ein brancheneinheitlicher Standardtarif angeboten. Der überwiegende Teil der Überschüsse
wird zugunsten der Versicherten verwendet.
Ambulante Kurkosten müssen mehrheitlich über spezielle Kurkostentarife besonders vereinbart werden. In einigen Tarifen sind sie allerdings enthalten.
Ambulante häusliche Pflegekosten sind ebenfalls über separate und spezielle Tarife in Form von Tagegeldzahlungen oder Kostenübernahmen zu versichern. In
einigen Tarifen ist diese Leistung enthalten. Die Kostenübernahme richtet sich dann nach den ärztlichen Anweisungen an die Pflegekraft, wie z.B. Injektionen,
Verband- und Katheterwechsel.
Solange der Erstbeitrag noch nicht bezahlt ist, besteht bei Eintritt des Versicherungsfalls kein Versicherungsschutz gemäß § 38 Abs. 2 VVG. Wird der
Erstbeitrag nicht rechtzeitig oder nicht in voller Höhe bezahlt, so ist der Versicherer gemäß § 38 Abs. 1 VVG befugt, vom Vertrag zurückzutreten, solange
die Zahlung noch nicht erfolgt ist. Macht der Versicherer seinen Anspruch auf den Einlösungsbetrag nicht innerhalb von drei Monaten ab Fälligkeitstag
gerichtlich geltend, so gilt dies ebenfalls als Rücktritt.
Das Angebot von Zusatzversicherungen reicht von Kombi-Paketen über klar definierte Zahnzusatzpolicen, Krankenhaus-Zusatzversicherungen bis hin zu
Pflegezusatzversicherungen, Leistungsangeboten speziell zum Einschluss von Heilpraktikerbehandlung, Naturheilverfahren und alternativen Heilmethoden auf der
Basis des Hufeland-Verzeichnisses sowie der Möglichkeit des Abschlusses von Krankentagegeldversicherungen und sog. reinen Ergänzungsversicherungen in der
Kombination mehrerer Leistungsarten.
Der Versicherungsschutz durch die Private Krankenversicherung gemäß MB/KT 94 erstreckt sich auf Deutschland. Bei Aufenthalt im europäischen Ausland wird für im Ausland akut eingetretene
Krankheiten oder Unfälle das Krankentagegeld in vertraglichem Umfang für die Dauer einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung in einem
öffentlichen Krankenhaus gezahlt. Für den Aufenthalt im außereuropäischen Ausland können besondere Vereinbarungen getroffen werden. Der Versicherer bietet
Versicherungsschutz für Krankheiten.
Managed Care bedeutet Gesundheitsmanagement beim Private Krankenversicherung Unternehmen in Form von Expertentelefonauskunft, Gesundheitstelefon, Hilfestellung bei der Arztsuche,
Benennen von Adressen und Telefonnummern von Behandlern und Kliniken, Zusendung von Behandlungsleitlinien und Informationsmaterial für bestimmte Erkrankungen.
Außerdem werden Terminvereinbarungen mit Behandlern, Vermittlung von OP-Plätzen und Terminen, Patientenbegleitung über Ärztenetzwerke, die Einholung von
Zweitmeinungen angeboten.
Die Versicherungsleistungen sind grundsätzlich im Teil I der AVB, also den Musterbedingungen, geregelt. Der Teil II der AVB für die Private Krankenversicherung enthält die speziellen
Tarifbedingungen, die unterschiedlich ausgestaltet sein können. Zusammen mit der Tarifbeschreibung der jeweiligen Tarife ergeben sich erhebliche
Leistungsunterschiede. Außerdem können noch besondere Bedingungen in den Vertrag aufgenommen werden, in denen spezielle Änderungen oder Zusätze, z. B. ein
Risikozuschlag wegen Vorerkrankungen, enthalten sind.
Daher ist nach diesem im Vergleich zur Rentenversicherung viel kürzeren Prognosezeitraum wieder eine Aktualisierung vorzunehmen. Der BGH hat mit seinem
Urteil vom 16.06.2004 erstmals darüber entschieden, unter welchen Voraussetzungen eine Beitragsanpassung in der Private Krankenversicherung berechnen gerichtlich zu überprüfen ist. Sind diese
fehlerhaft oder unvollständig, so dass der gerichtliche Sachverständige daraus die Voraussetzungen und den Umfang der Anpassungen nicht nachvollziehen und
als belegt beurteilen kann, so ist die Beitragsanpassung unwirksam.
Dies gilt grundsätzlich auch für Angebote aus dem Ausland. Sogar der Verbraucher, der anlässlich eines Auslandsaufenthaltes aufgrund eigener Initiative einen
Versicherungsvertrag unterzeichnet, wird durch deutsches Vertragsrecht geschützt. Die Reform des VVG, geplant für 2006, sieht u. a. wahrscheinlich in den
§§ 186 bis 197 weitere Regelungen für die Private Krankenversicherung vor. Vorgesehen sind Regelungen zu Managed Care, Wirtschaftlichkeitsgebot, Bereicherungsverbot, Tarifwechsel,
Bestandsübertragung etc.
Eine während der Behandlung neu eingetretene und behandelte Krankheit oder Unfallfolge, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird,
begründet nur dann einen Versicherungsfall, wenn sie nicht mit der ersten Krankheit oder Unfallfolge in ursächlichem Zusammenhang steht. Wird Arbeitsunfähigkeit
gleichzeitig durch Krankheiten hervorgerufen, so wird das Krankentagegeld nur einmal gezahlt. Arbeitsunfähigkeit im Sinne der Bedingungen besteht dann, wenn
die in der Private Krankenversicherung versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nicht ausübt.
Der Versicherte einer Private Krankenversicherung genießt Versicherungsschutz für Behandlungen in ganz Europa und für eine bestimmte Zeit auch im
außereuropäischen Ausland. Die medizinisch notwendigen Rücktransportkosten im Rettungsflugzeug sind nicht immer im Vollversicherungsschutz enthalten. Auch
aus diesem Grund empfiehlt sich der Abschluss einer Auslandsreise Krankenversicherung. Ein weiterer Grund liegt darin, dass eine mögliche
Beitragsrückerstattung in der Vollversicherung gefährdet wird.
Trotzdem haben diese Arbeitnehmer den vollen Beitrag zu ihrer Private Krankenversicherung zu entrichten. Der Krankenversicherer stellt Bescheinigungen zur Erlangung des
Arbeitgeberzuschusses zum Beitrag für den privaten Versicherungsschutz aus. Die Beiträge für Zusatzversicherungen zur GKV muss der Versicherte allerdings
selbst tragen. Erziehungsgeldberechtigten, die während des Erziehungsurlaubs teilzeitbeschäftigt sind und von der Versicherungspflicht befreit wurden, wird
der Beitragszuschuss des Arbeitgebers weitergezahlt.
Der Versicherungsschutz in der Private Krankenversicherung erstreckt sich auf die Heilbehandlung in Europa. Er kann durch Vereinbarung auf außereuropäische Länder ausgedehnt
werden. Während des ersten Monats eines vorübergehenden Aufenthalts im außereuropäischen Ausland besteht auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz.
Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über einen Monat hinaus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, solange die versicherte Person
die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann.
Als Versicherungsfall gelten auch die Untersuchung und die medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft und Entbindung, die ambulanten Untersuchungen
zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen, z. B. für gezielte Vorsorgeuntersuchungen, und auch der Tod, soweit hierfür
Leistungen vorgesehen worden sind. Der BGH hat in seinem Urteil vom 12.03.2003 seine bisherige Rechtsauffassung aufgegeben und entschieden, dass die
Private Krankenversicherung berechnen aufzukommen hat.
Heute wird im Regelfall bei Nulldiät die wissenschaftliche Anerkennung verweigert. Auch bei stationärer Heilbehandlung aufgrund von Tuberkulose,
Geisteskrankheiten sowie bei Behandlung von Rheumakranken in speziellen Rheumakliniken ist die vorherige Verständigung mit dem Versicherer angebracht.
Schönheitsoperationen mit stationärem Aufenthalt werden teils nur bei einem vorausgegangenen Unfall übernommen, teils hängt die Entscheidung der
Kostenübernahme vom Einzelfall ab.
Auch betragsmäßig festgelegte Selbstbehalte und besonders vereinbarte Beitragszuschläge (z. B. aufgrund erhöhten Gesundheitsrisikos) können entsprechend
angepasst werden. Außerdem ist eine Anpassung möglich, wenn sich die Verhältnisse im Gesundheitswesen verändert haben. Auch hierfür ist die Zustimmung eines
unabhängigen Treuhänders erforderlich, damit Versicherungs- und Tarifbestimmungen verändert werden können. Oftmals werden Mittel aus der Rückstellung für
Beitragsrückerstattung verwendet.
Der Selbstbehalt gilt i. d. R. pro versicherte Person und für ein Kalenderjahr, wobei die Private Krankenversicherung berechnen mehrere Formen anbieten. Kleinschadentarife mit 0
EUR, 150 EUR, 300 EUR, 600 EUR SB, Groß-Schadentarife mit 1.000 EUR, 2.000 EUR, 2.500 EUR bis zu 5.000 EUR SB. Dabei beschränkt sich die SB ausschließlich
auf den ambulanten Bereich. Prozentualer SB z. B. 20 Prozent, oftmals maximiert auf 1.000 EUR, SB über alle Tarife im ambulanten, stationären und Zahnbereich,
so genannte Kompakttarife.
Die Höhe des abgerechneten Honorars ist abhängig von der aufgewendeten Zeit und dem Schwierigkeitsgrad der erbrachten Leistung. Berechnet der Heilbehandler
über den Regelhöchstsatz hinaus bis zum 3,5- bzw. 2,3- bzw. 1,3-fachen Satz, so muss dies schriftlich begründet und erläutert werden. Zudem müssen
Besonderheiten in Bezug auf Zeitaufwand und Schwierigkeitsgrad vorliegen. Es gibt einige PKV Unternehmen, die keine Begrenzung der Höchstsätze der
Gebührenordnung in ihren Tarifen vorgesehen haben.