Private Krankenversicherung
Private Krankenversicherung wechseln - Beitragsanpassungen und Kostensteigerungen
Beitragsanpassungen im Gesundheitswesen betreffen grundsätzlich beide Systeme. Aber woher kommen diese Kostensteigerungen?
Zunächst einmal sind da die normalen Preissteigerungen wie z.B. Personalkosten oder Steigerung der Rohstoffpreise. Zusätzlich bietet aber die Medizin ein breites Forschungsfeld und es ist den Unternehmen nicht möglich, den medizinischen Fortschritt von morgen bereits heute in der Kalkulation zu berücksichtigen.
Medizinischer Fortschritt bedeutet z.B. neue Technik, neue Operationsmethoden, neue Wirkstoffe in Medikamenten, neue Behandlungsmethoden (z.B. 3D-Ultraschall). Auch die mit dem medizinischen Fortschritt einhergehende Verlängerung der durchschnittlichen Lebenserwartung hat ihren Preis. Die Private Krankenversicherung wechseln ist verpflichtet, ihre Einnahmen (Beiträge) und Ausgaben mindestens einmal jährlich zu vergleichen. Ist eine Abweichung von mehr als 10 % gegeben, so muss eine Überprüfung der Prämie erfolgen. Dabei werden alle Rechnungsgrundlagen geprüft. Beträgt die Abweichung weniger als 10 %, so kann eine Überprüfung der Prämie erfolgen. Den genauen Prozentsatz (max. 10 %) legen die Gesellschaften in § 8b MB/KK fest. Sind die Abweichungen nur vorübergehend, so kann auf eine Anpassung verzichtet werden.
Damit eine Anpassung vorgenommen werden kann, muss der unabhängige Treuhänder seine Zustimmung erteilen. Leistungskürzungen, wie in der GKV, gibt es durch die Private Krankenversicherung wechseln nicht. Da die Leistungen im Rahmen eines privatrechtlichen Vertrages vereinbart wurden, kann die Leistung nicht einseitig durch den Versicherer gekürzt werden.
Private Krankenversicherung wechseln - Aufbau der Versicherungsbeiträge
Die PKV wird, soweit sie als Pendant zur GKV (sogenannte substitutive Krankenversicherung) wirken soll, nach Art der Lebensversicherung kalkuliert. Der Beitrag für die Private Krankenversicherung wechseln setzt sich in der schematischen Darstellung aus folgenden Bestandteilen zusammen. Das Verteilungsverhältnis der Positionen ist variabel und u.a. abhängig vom Eintrittsalter, dem Geschlecht und den gewählten Versicherungsleistungen. Damit wird sichergestellt, dass der Beitrag über die gesamte Vertragslaufzeit konstant bleiben kann, zumindest insoweit Beitragserhöhungen aufgrund des steigenden Alters notwendig wären. Dass es trotzdem zu Beitragserhöhungen kommen kann, hat andere Gründe, die noch dargestellt werden.
Risikobeitrag
Im gesamten Beitrag für die Private Krankenversicherung ist zunächst einmal der Risikobeitrag enthalten. Er dient ausschließlich dazu, die kalkulierten Leistungen für das aktuelle Alter auf aktuellem Kostenniveau (Krankheitskosten) zu tragen.
Sparanteil
Ergänzt wird der Beitrag für die Private Krankenversicherung um einen Sparanteil, der das Altersrisiko abdeckt. Daraus wird eine Alterungsrückstellung gebildet, die im Alter aufgelöst wird und den eigentlich vom Risiko notwendigen Beitrag senkt. Sie wird mit einem Rechnungszins von 3,5 % zuzüglich 90 % (Regelung erst ab 2025, bis dahin Stufenregelung) der darüber hinaus gehenden erzielten Überschüsse verzinst. Die Wirkung ist, dass der Beitrag im Alter nicht um ein Mehrfaches ansteigt.
Anders als in der Lebensversicherung handelt es sich bei der Alterungsrückstellung nicht um eine individuelle, vertragsbezogene Rückstellung. Sie wird vielmehr je Tarif-Kollektiv gebildet. Deshalb ist es für bereits bestehende Verträge nicht möglich, eine bereits aufgebaute Alterungsrückstellung von einem PKV-Unternehmen zu einem anderen beim Wechsel der Krankenversicherung mitzunehmen. Eine Übertragbarkeit eines Teils der Alterungsrückstellungen, dem Übertragungswert, wurde zum 01.01.2009 mit der Einführung des Basistarifs ermöglicht, allerdings nur im Rahmen der Beträge, die während einer angenommenen Versicherungszeit im Basistarif erworben worden wären.
Für Verträge seit dem 01.01.2009 (sogenannte neue PKV-Welt) wird grundsätzlich bei einem Wechsel des Versicherers der Übertragungswert (Teile der gebildeten Alterungsrückstellung) mitgegeben.
Gesetzlicher Beitragszuschlag
Auf den (gesamten) Tarifbeitrag, nicht auf ggf. erhobene Risikozuschläge, wird seit 01.01.2000 ein gesetzlicher Beitragszuschlag von 10 % erhoben. Dieser Beitragszuschlag dient zur besonderen Entlastung der Beiträge im Alter. Dieser Entscheidung war eine lange Diskussion über die im Alter teilweise unvertretbar hohen Belastungen für die Private Krankenversicherung vorausgegangen. Dabei wurde die PKV mit der GKV verglichen, in der die Beiträge im Alter wesentlich moderater sind im Verhältnis zu dem dann noch verfügbaren, krankenversicherungspflichtigen Einkommen. Zu gering gewürdigt wurde jedoch, dass die privat Versicherten vor Eintritt in den Ruhestand teilweise über Jahrzehnte erhebliche Beiträge im Vergleich zur GKV gespart haben. Der Beitragszuschlag wird bis zur Vollendung des 60. Lebensjahres erhoben und ab dem Alter 65 dazu verwendet, den Beitrag für die Private Krankenversicherung wechseln konstant zu halten. Ab dem 80. Lebensjahr kann er unter Umständen zur direkten Beitragssenkung eingesetzt werden. Dieser gesetzliche Zuschlag ist bei einem Versichererwechsel übertragbar.
Die Versicherer verzichten in der Krankheitskostenvollversicherung (Krankheitskosten, Krankentagegeld, Krankenhaustagegeld) ausdrücklich auf das Recht der
ordentlichen Kündigung. Der Versicherer hat jedoch ein ordentliches Kündigungsrecht, wenn lediglich eine Krankenhaustagegeld-, eine Krankheitskostenteil
Versicherung oder beides vereinbart ist. Dies gilt auch für eine separate Krankentagegeldversicherung, für die kein Anspruch auf Beitragszuschuss durch den
Arbeitgeber besteht.
Nachteile in der Private Krankenversicherung, Keine Beitragsfreiheit bei Mutterschafts- und Erziehungsurlaub, Summenbegrenzungen bei Zahnersatz in den ersten Jahren je nach Tarif
möglich, Keine Kostenübernahme bei Kuraufenthalten für Unterkunft, Drei- bzw. achtmonatige Wartezeit, wenn z. B. keine Vorversicherung vorliegt und keine
ärztliche Untersuchung durchgeführt wird, Keine Übernahme der Auslandsrücktransportkosten in Abhängigkeit vom Tarif (Auslandsreise Krankenversicherung
sinnvoll), Rechnungen müssen vorbezahlt werden.
Solange der Erstbeitrag noch nicht bezahlt ist, besteht bei Eintritt des Versicherungsfalls kein Versicherungsschutz gemäß § 38 Abs. 2 VVG. Wird der
Erstbeitrag nicht rechtzeitig oder nicht in voller Höhe bezahlt, so ist der Versicherer gemäß § 38 Abs. 1 VVG befugt, vom Vertrag zurückzutreten, solange
die Zahlung noch nicht erfolgt ist. Macht der Versicherer seinen Anspruch auf den Einlösungsbetrag nicht innerhalb von drei Monaten ab Fälligkeitstag
gerichtlich geltend, so gilt dies ebenfalls als Rücktritt.
Materialien und zahntechnische Laborleistungen sind als Aufwendungen erstattungsfähig, soweit sie im Rahmen der in Deutschland üblichen Preise berechnet
wurden. Teilweise können bei Versichererwechsel auch laufende Behandlungen und die dafür entstehenden Kosten übernommen werden, wenn vor Vertragsabschluss
eine entsprechende schriftliche Zusage erteilt wurde. Einige Krankenversicherer lassen sich die Übernahme laufender Behandlungskosten durch Zuschläge auf
den Beitrag bezahlen.
Leistungseinschränkung durch die Private Krankenversicherung bei Behandlung durch Leistungserbringer, deren Leistung der Krankenversicherer nicht übernimmt, und nachdem er dies dem VN mitgeteilt
hat, Kur- und Sanatoriumsbehandlung, Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, Ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort,
außer die versicherte Person lebt dort oder hält sich ohnehin dort auf, Behandlung durch Ehegatten, Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sachkosten werden
tarifmäßig erstattet.
Bei den Hilfsmitteln werden Kosten einschließlich Brillenfassungen in unterschiedlicher Höhe übernommen. Der Leistungsbereich erstreckt sich hierfür auf bis
zu 250 EUR, differenziert nach der einfachen Ausführung oder der einmaligen Private Krankenversicherung Leistung innerhalb eines Jahres oder der mehrmaligen Leistung bei Bruch oder
Verlust. Große Hilfsmittel werden teilweise nur alle drei Jahre finanziert, wie z.B. Krankenfahrstühle oder Hörgeräte (Ersatzbatterien und Ladegeräte für
Hör- und Sprechgeräte werden zumeist nicht erstattet).
Eine vorzeitige Vertragsaufhebung ist ebenfalls möglich. Im Ausnahmefall können Versicherer und VN den Vertrag vorzeitig, und zwar auch rückwirkend, aufheben
oder durch den Ausschluss einzelner Risiken einschränken. Hierzu ist eine schriftliche, einvernehmliche Vereinbarung erforderlich. Kündigt der
Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis insgesamt oder für einzelne versicherte Personen, so ist die Kündigung nur wirksam, wenn er die versicherten
Personen über die Kündigung unterrichtet hat.
Die Zuschläge für Verwaltungskosten werden als fester Zuschlag pro Tarif und Geschlecht verwendet. Dadurch soll eine Entlastung der älteren Versicherten
erreicht werden. Im Ausgleich hierzu wird die Belastung für die jüngeren Versicherten ansteigen. Dieser Entlastungs- bzw. Belastungs- und Umverteilungseffekt
ist je nach Private Krankenversicherung wechseln und Bestandszusammensetzung sehr unterschiedlich zu beurteilen. In hohen Altersgruppen wird wahrscheinlich eine Entlastung in größeren
Prozentsätzen erzielt werden können.
Dies gilt grundsätzlich auch für Angebote aus dem Ausland. Sogar der Verbraucher, der anlässlich eines Auslandsaufenthaltes aufgrund eigener Initiative einen
Versicherungsvertrag unterzeichnet, wird durch deutsches Vertragsrecht geschützt. Die Reform des VVG, geplant für 2006, sieht u. a. wahrscheinlich in den
§§ 186 bis 197 weitere Regelungen für die Private Krankenversicherung vor. Vorgesehen sind Regelungen zu Managed Care, Wirtschaftlichkeitsgebot, Bereicherungsverbot, Tarifwechsel,
Bestandsübertragung etc.
Es ist zu beachten, dass für die Inanspruchnahme von Leistungen durch die Private Krankenversicherung die Verjährungsbestimmungen des § 12 Abs. 1 VVG mit zwei Jahren Frist gelten. Statt an den
Versicherungsnehmer kann der Versicherer auch an die Überbringer oder Übersender von ordnungsgemäßen Nachweisen leisten, es sei denn, dass ein naheliegender
Verdacht des Missbrauchs besteht. Die Ansprüche auf Versicherungsleistungen können jedoch weder abgetreten noch verpfändet werden. Die in ausländischer
Währung entstandenen Krankheitskosten werden in Euro umgerechnet.
Der Private Krankenversicherung Versicherungsnehmer muss beweisen, dass die Behandlung medizinisch notwendig war. Ob eine stationäre Heilbehandlung medizinisch notwendig ist, kann
beispielsweise bei Gewichtsreduktion wegen Übergewicht Fettleibigkeit Adipositas strittig sein. Es stellt sich die Frage, ob Übergewicht eine Krankheit oder
ein Risikofaktor ist, und inwieweit Nulldiäten hinsichtlich eines dauerhaften Heilerfolges und der Erziehung des Patienten zu richtigem Essverhalten
tatsächlich die richtige Therapieform darstellt.
Die Berücksichtigung der Geburtskosten ausschließlich bei den Frauenprämien wird in der Öffentlichkeit als eine nicht mehr ausgewogene Verteilung des Risikos
angesehen und stößt zunehmend auf Kritik. Im Hinblick auf die Besonderheit des Geburtskostenrisikos können neue Tarife kalkuliert werden, bei denen die
Geburtskosten bei der Berechnung der Prämien auch bei beiden Geschlechtern berücksichtigt werden. So genannte Unisex-Tarife werden sich in den nächsten
Jahren nach am Markt durchsetzen.
Unter dem Gesichtspunkt der Leistungserbringung ergeben sich Unterschiede zur GKV. Die PKV führt die Leistungserbringung nach dem Kostenerstattungsprinzip
durch. In der Private Krankenversicherung bezahlt der Versicherte die Liquidationen des Arztes direkt beim Leistungserbringer und reicht diese dann zumeist halbjährlich oder
jährlich bei seinem Versicherer zur Kostenerstattung ein. Bei Krankenhausaufenthalten stellen die PKV-Unternehmen so genannte Kostenübernahmeerklärungen aus,
aufgrund derer das Krankenhaus direkt mit dem Versicherer abrechnen kann.
Als Versicherungsfall gelten auch die Untersuchung und die medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft und Entbindung, die ambulanten Untersuchungen
zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen, z. B. für gezielte Vorsorgeuntersuchungen, und auch der Tod, soweit hierfür
Leistungen vorgesehen worden sind. Der BGH hat in seinem Urteil vom 12.03.2003 seine bisherige Rechtsauffassung aufgegeben und entschieden, dass die
Private Krankenversicherung wechseln aufzukommen hat.
Bei der Pflegetagegeldversicherung sind darüber hinaus ebenfalls deutliche Leistungsunterschiede zu berücksichtigen. Dies gilt zum einen bezogen auf die
Kündigungsmöglichkeiten des VN in den ersten drei Vertragsjahren, zum anderen auf den Verzicht auf Wartezeiten, die Erfordernisse der Leistungsprüfung durch
Vorlage von GKV-Bescheinigungen, den Verzicht auf einen Untersuchungszwang und die volle Leistungserbringung ohne eine Mindestpflegezeit. Tarife für den
Einschluss von Heilpraktikerleistungen werden ebenfalls angeboten.
Sofern der Tarif dies vorsieht, können die Wartezeiten aufgrund besonderer Vereinbarungen erlassen werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über den
Gesundheitszustand vorgelegt wird. Die Wartezeit entfällt für das Kind einer drei Monate lang versicherten Person, wenn das Neugeborene zur Versicherung
rückwirkend vom Beginn des Geburtsmonats an innerhalb von zwei Monaten nach der Geburt angemeldet wird und der Versicherungsschutz nicht höher oder
umfassender als der des versicherten Elternteils ist.
Der Selbstbehalt gilt i. d. R. pro versicherte Person und für ein Kalenderjahr, wobei die Private Krankenversicherung wechseln mehrere Formen anbieten. Kleinschadentarife mit 0
EUR, 150 EUR, 300 EUR, 600 EUR SB, Groß-Schadentarife mit 1.000 EUR, 2.000 EUR, 2.500 EUR bis zu 5.000 EUR SB. Dabei beschränkt sich die SB ausschließlich
auf den ambulanten Bereich. Prozentualer SB z. B. 20 Prozent, oftmals maximiert auf 1.000 EUR, SB über alle Tarife im ambulanten, stationären und Zahnbereich,
so genannte Kompakttarife.
Die Höhe des abgerechneten Honorars ist abhängig von der aufgewendeten Zeit und dem Schwierigkeitsgrad der erbrachten Leistung. Berechnet der Heilbehandler
über den Regelhöchstsatz hinaus bis zum 3,5- bzw. 2,3- bzw. 1,3-fachen Satz, so muss dies schriftlich begründet und erläutert werden. Zudem müssen
Besonderheiten in Bezug auf Zeitaufwand und Schwierigkeitsgrad vorliegen. Es gibt einige PKV Unternehmen, die keine Begrenzung der Höchstsätze der
Gebührenordnung in ihren Tarifen vorgesehen haben.