Private Krankenversicherung
Wechsel in die Private Krankenversicherung - Beitragsanpassungen und Kostensteigerungen
Beitragsanpassungen im Gesundheitswesen betreffen grundsätzlich beide Systeme. Aber woher kommen diese Kostensteigerungen?
Zunächst einmal sind da die normalen Preissteigerungen wie z.B. Personalkosten oder Steigerung der Rohstoffpreise. Zusätzlich bietet aber die Medizin ein breites Forschungsfeld und es ist den Unternehmen nicht möglich, den medizinischen Fortschritt von morgen bereits heute in der Kalkulation zu berücksichtigen.
Medizinischer Fortschritt bedeutet z.B. neue Technik, neue Operationsmethoden, neue Wirkstoffe in Medikamenten, neue Behandlungsmethoden (z.B. 3D-Ultraschall). Auch die mit dem medizinischen Fortschritt einhergehende Verlängerung der durchschnittlichen Lebenserwartung hat ihren Preis. Die Wechsel in die Private Krankenversicherung ist verpflichtet, ihre Einnahmen (Beiträge) und Ausgaben mindestens einmal jährlich zu vergleichen. Ist eine Abweichung von mehr als 10 % gegeben, so muss eine Überprüfung der Prämie erfolgen. Dabei werden alle Rechnungsgrundlagen geprüft. Beträgt die Abweichung weniger als 10 %, so kann eine Überprüfung der Prämie erfolgen. Den genauen Prozentsatz (max. 10 %) legen die Gesellschaften in § 8b MB/KK fest. Sind die Abweichungen nur vorübergehend, so kann auf eine Anpassung verzichtet werden.
Damit eine Anpassung vorgenommen werden kann, muss der unabhängige Treuhänder seine Zustimmung erteilen. Leistungskürzungen, wie in der GKV, gibt es durch die Wechsel in die Private Krankenversicherung nicht. Da die Leistungen im Rahmen eines privatrechtlichen Vertrages vereinbart wurden, kann die Leistung nicht einseitig durch den Versicherer gekürzt werden.
Wechsel in die Private Krankenversicherung - Aufbau der Versicherungsbeiträge
Die PKV wird, soweit sie als Pendant zur GKV (sogenannte substitutive Krankenversicherung) wirken soll, nach Art der Lebensversicherung kalkuliert. Der Beitrag für die Wechsel in die Private Krankenversicherung setzt sich in der schematischen Darstellung aus folgenden Bestandteilen zusammen. Das Verteilungsverhältnis der Positionen ist variabel und u.a. abhängig vom Eintrittsalter, dem Geschlecht und den gewählten Versicherungsleistungen. Damit wird sichergestellt, dass der Beitrag über die gesamte Vertragslaufzeit konstant bleiben kann, zumindest insoweit Beitragserhöhungen aufgrund des steigenden Alters notwendig wären. Dass es trotzdem zu Beitragserhöhungen kommen kann, hat andere Gründe, die noch dargestellt werden.
Risikobeitrag
Im gesamten Beitrag für die Private Krankenversicherung ist zunächst einmal der Risikobeitrag enthalten. Er dient ausschließlich dazu, die kalkulierten Leistungen für das aktuelle Alter auf aktuellem Kostenniveau (Krankheitskosten) zu tragen.
Sparanteil
Ergänzt wird der Beitrag für die Private Krankenversicherung um einen Sparanteil, der das Altersrisiko abdeckt. Daraus wird eine Alterungsrückstellung gebildet, die im Alter aufgelöst wird und den eigentlich vom Risiko notwendigen Beitrag senkt. Sie wird mit einem Rechnungszins von 3,5 % zuzüglich 90 % (Regelung erst ab 2025, bis dahin Stufenregelung) der darüber hinaus gehenden erzielten Überschüsse verzinst. Die Wirkung ist, dass der Beitrag im Alter nicht um ein Mehrfaches ansteigt.
Anders als in der Lebensversicherung handelt es sich bei der Alterungsrückstellung nicht um eine individuelle, vertragsbezogene Rückstellung. Sie wird vielmehr je Tarif-Kollektiv gebildet. Deshalb ist es für bereits bestehende Verträge nicht möglich, eine bereits aufgebaute Alterungsrückstellung von einem PKV-Unternehmen zu einem anderen beim Wechsel der Krankenversicherung mitzunehmen. Eine Übertragbarkeit eines Teils der Alterungsrückstellungen, dem Übertragungswert, wurde zum 01.01.2009 mit der Einführung des Basistarifs ermöglicht, allerdings nur im Rahmen der Beträge, die während einer angenommenen Versicherungszeit im Basistarif erworben worden wären.
Für Verträge seit dem 01.01.2009 (sogenannte neue PKV-Welt) wird grundsätzlich bei einem Wechsel des Versicherers der Übertragungswert (Teile der gebildeten Alterungsrückstellung) mitgegeben.
Gesetzlicher Beitragszuschlag
Auf den (gesamten) Tarifbeitrag, nicht auf ggf. erhobene Risikozuschläge, wird seit 01.01.2000 ein gesetzlicher Beitragszuschlag von 10 % erhoben. Dieser Beitragszuschlag dient zur besonderen Entlastung der Beiträge im Alter. Dieser Entscheidung war eine lange Diskussion über die im Alter teilweise unvertretbar hohen Belastungen für die Private Krankenversicherung vorausgegangen. Dabei wurde die PKV mit der GKV verglichen, in der die Beiträge im Alter wesentlich moderater sind im Verhältnis zu dem dann noch verfügbaren, krankenversicherungspflichtigen Einkommen. Zu gering gewürdigt wurde jedoch, dass die privat Versicherten vor Eintritt in den Ruhestand teilweise über Jahrzehnte erhebliche Beiträge im Vergleich zur GKV gespart haben. Der Beitragszuschlag wird bis zur Vollendung des 60. Lebensjahres erhoben und ab dem Alter 65 dazu verwendet, den Beitrag für die Wechsel in die Private Krankenversicherung konstant zu halten. Ab dem 80. Lebensjahr kann er unter Umständen zur direkten Beitragssenkung eingesetzt werden. Dieser gesetzliche Zuschlag ist bei einem Versichererwechsel übertragbar.
Der § 257 Abs. 2 SGB V sieht folgende Voraussetzungen für den Erhalt des Zuschusses vor. Die «private» «Krankenversicherung» wird nach Art der
Lebensversicherung betrieben. Bei versicherten Personen, die das 65. Lebensjahr vollendet haben und über eine Vorversicherungszeit von mindestens zehn Jahren
mit einem zuschussberechtigten Versicherungsschutz verfügen, wird ein brancheneinheitlicher Standardtarif angeboten. Der überwiegende Teil der Überschüsse
wird zugunsten der Versicherten verwendet.
In der Krankentagegeldversicherung endet der Versicherungsschutz ausnahmsweise für einen schwebenden Versicherungsfall erst am 30. Tag nach Beendigung des
Versicherungsverhältnisses. Endet das Versicherungsverhältnis wegen Wegfalls einer der im Tarif bestimmten Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit
oder wegen Eintritts der Berufsunfähigkeit, so richtet sich die Leistungspflicht. Im Übrigen endet das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen
versicherten Person auch mit dem Bezug von Altersrente.
Die in jungen Jahren noch nicht benötigten Beitragsteile werden in der Alterungsrückstellung angesammelt und dann im Alter entnommen. Für den
Versicherungsnehmer hat dieses Verfahren den Vorteil, dass der Beitrag von der mit dem Alter zunehmenden Krankheitsanfälligkeit unabhängig und somit
gleichbleibend ist. Jedoch sind dadurch Beitragserhöhungen, die sich aufgrund eines verbesserten Leistungsniveaus oder aus den gestiegenen Kosten im
Gesundheitswesen allgemein ergeben, nicht ausgeschlossen.
Bei stationären Kuren leisten die meisten Versicherer einen Zuschuss zur Unterbringung und Verpflegung. Zumeist ist die Vereinbarung von Zusatztarifen als
Kurkostentarife erforderlich, um entsprechende Leistungsansprüche zu erhalten. Ferner ist die Höhe der Erstattungssätze und die Zahl der Kuren in bestimmten
Zeiträumen unterschiedlich geregelt. Die Leistung für stationäre Vorsorgeuntersuchungen ist in einigen wenigen Tarifen in bestimmten Grenzen mitversichert.
Deshalb ist auch hier eine vorherige Absprache zu empfehlen.
Selbst bei Erkrankungen in EU-Ländern und solchen, mit denen ein Abkommen besteht, sind nennenswerte Eigenleistungen nicht auszuschließen. Die Kosten des
Krankenrücktransportes und Rettungsfluges in die Bundesrepublik Deutschland übernimmt die GKV generell nicht. Auch für den Pflegefall werden Ergänzungstarife
als Private Krankenversicherung angeboten. Vorbereitet werden derzeit die Möglichkeiten, Vertragsbeziehungen zu Leistungserbringern zu
vereinbaren, den Kontrahierungszwang für einen Basistarif.
Zu den Heilpraktikerbehandlungen zählen Beratungen, Besuche, Untersuchungen, Sonderleistungen und Wegegebühren, soweit diese im Gebührenverzeichnis für
Heilpraktiker (GebüH) aufgeführt sind. Die Kostenerstattung für Heilpraktikerbehandlung ist auf Methoden und Heilmittel beschränkt, die sich in der Praxis
als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben wie die Schulmedizin, außer wenn keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen.
Arztbehandlungen bestehen z.B. aus ärztlichen Beratungen, Besuchen.
Hinsichtlich der psychotherapeutischen Behandlung ergibt sich bei den meisten Versicherern eine Einschränkung des Leistungsumfangs auf 20 Sitzungen im
Versicherungsjahr. Nach vorheriger Absprache mit der Private Krankenversicherung können teilweise darüber hinausgehende Leistungen erbracht werden. Einige Versicherer sehen
auch eine Staffelung der Kostenübernahme vor, z.B. bei bis zu 30 Sitzungen zu 100 Prozent, von der 31. Sitzung an zu 80 Prozent, von der 61. Sitzung an zu
70 Prozent, soweit die Gebühren der Bemessungsgrundsätzen entsprechen.
Wartezeiten sind leistungsausschließende Karenzzeiten, die verhindern, dass sofort nach Vertragsabschluss für schon vor Vertragsabschluss vorhandene
Krankheiten geleistet werden muss. Die allgemeine Wartezeit für die Wechsel in die Private Krankenversicherung beträgt drei Monate. Die Wartezeit entfällt bei Unfällen. Sie entfällt auch für den Ehegatten
einer mindestens seit drei Monaten versicherten Person, dessen Krankheitskosten- oder Krankenhaustagegeldversicherung innerhalb zweier Monate nach der
Eheschließung beantragt wird.
Der zu zahlende Beitrag für die Private Krankenversicherung richtet sich nach dem Eintrittsalter bei Vertragsabschluss, nach dem Geschlecht, dem individuellen Gesundheitszustand und
nach dem gewählten Leistungsumfang der versicherten Tarife einschließlich Selbstbehaltsstufe. Für jeden Versicherten ist ein eigener, dem jeweiligen
Einzelrisiko entsprechender Beitrag zu entrichten.
Der Versicherte erhält von seiner Private Krankenversicherung bei einem stationären Krankenhausaufenthalt vorab eine Kostenübernahmeerklärung. Dann braucht der
Privatpatient nicht in Vorleistung zu treten. Bei der Inanspruchnahme von Wahlleistungen wird der Vertrag mit dem Krankenhaus aufgespalten, der bei den
Regelleistungen noch einheitlich ist. Er wird in einen Vertrag mit dem Krankenhaus und einen Vertrag mit dem Chefarzt geteilt. Der Vertrag mit dem
Krankenhaus beinhaltet dann nur noch die Leistungen.
Normalerweise ist damit die volle Differenz zwischen den Kosten des Einbett- oder Zweibettzimmers einschließlich Chefarztbehandlung und der Regelleistung
der Private Krankenversicherung abgedeckt. Wahlleistungstarife ersetzen die Kosten, die durch die Inanspruchnahme von Wahlleistungen für Einbett- oder Zweibettzimmerunterbringung
und/oder Chefarztbehandlung entstehen. Auf der Basis der unterschiedlichen Gesundheitsstruktur und der Reformgesetze der letzten 15 Jahre hat die PKV in
aller Regel versucht, die entstandenen Lücken zu schließen.
Dem Versicherer steht für diesen Fall kein Gegenkündigungsrecht zu. Ein Gegenkündigungsrecht steht aber dem Versicherungsnehmer zu, wenn der Versicherer die
Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne versicherte Personen oder Tarife erklärt. In § 178h Abs. 3 VVG ist geregelt, dass bei einer
altersbedingten Umtarifierung einer versicherten Person (z. B. Sohn oder Tochter) vom Kinder- zum Erwachsenentarif ein Versicherungswechsel durch eine
Kündigungsmöglichkeit vorgesehen wird.
Unter dem Gesichtspunkt der Leistungserbringung ergeben sich Unterschiede zur GKV. Die PKV führt die Leistungserbringung nach dem Kostenerstattungsprinzip
durch. In der Private Krankenversicherung bezahlt der Versicherte die Liquidationen des Arztes direkt beim Leistungserbringer und reicht diese dann zumeist halbjährlich oder
jährlich bei seinem Versicherer zur Kostenerstattung ein. Bei Krankenhausaufenthalten stellen die PKV-Unternehmen so genannte Kostenübernahmeerklärungen aus,
aufgrund derer das Krankenhaus direkt mit dem Versicherer abrechnen kann.
Leistungsfreiheit der Wechsel in die Private Krankenversicherung setzt voraus, dass die Obliegenheitsverletzung auf Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit beruht. Die vorsätzliche
Obliegenheitsverletzung führt regelmäßig zur Leistungsfreiheit des Versicherers. Jedoch besteht der Grundsatz, dass bei folgenloser Obliegenheitsverletzung
die Berufung auf Leistungsfreiheit nur zulässig ist, wenn der Verstoß generell geeignet war, die Interessen des Versicherers ernsthaft zu gefährden, und den
VN der Vorwurf eines groben Verschuldens trifft.
So wird für Arbeitnehmer eine volle Angleichung an die gesetzlichen Bestimmungen über die Lohn- bzw. Gehaltsfortzahlung erreicht. In der Mehrzahl bieten die
Versicherer die Verdienstausfallversicherung ohne zeitliche Begrenzung der Leistungsdauer an. So besteht die Möglichkeit, dass bis zum Eintritt des
Rentenfalls keine vorherige Aussteuerung wie in der gesetzlichen Krankenversicherung erfolgt und somit voller Versicherungsschutz bestehen bleibt. Am
Markt existieren allerdings auch Tarife mit Begrenzungen.
Auch die Alterungsrückstellung muss an die Kostenentwicklung angepasst werden. Dafür sind zwei Verfahren üblich. Das bisherige Eintrittsalter wird beibehalten,
die Differenz zwischen vorhandener und notwendiger Alterungsrückstellung müsste dann vom Versicherten eigentlich in einer Summe aufgebracht werden. Da dies
unzumutbar ist, wird der Fehlbetrag auf die noch durchschnittlich verbleibende Versicherungsdauer umgerechnet und somit in Form eines monatlichen
Beitragszuschlages erhoben.
Gemäß § 257 SGB zahlt bei der Wechsel in die Private Krankenversicherung der Arbeitgeber steuerfrei bis zu 50 Prozent der Beiträge, maximal bis zur Hälfte des durchschnittlichen Höchstsatzes der
GKV. Dabei beteiligt sich der Arbeitgeber auch an erhöhten Leistungen wie Unterkunft, privatärztliche Behandlung, Krankenhaustagegeld, Kurkosten,
Pflegeversicherung. Bei Arbeitsunfähigkeit über die Dauer der Gehaltsfortzahlung hinaus entfällt die Zahlung des Arbeitgeberzuschusses. Dies gilt auch für
privat versicherte weibliche Angestellte.
Sie hat des Weiteren für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit zu sorgen und insbesondere die Weisungen des Arztes gewissenhaft zu befolgen und alle
Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. Jeder Berufswechsel der versicherten Person ist unverzüglich anzumelden. Der Neuabschluss einer
weiteren oder die Erhöhung einer anderweitig bestehenden Versicherung mit Anspruch auf Krankentagegeld darf nur mit Einwilligung des Versicherers vorgenommen
werden.