Private Krankenversicherung
Private Krankenversicherung für Ausländer - Beitragsanpassungen und Kostensteigerungen
Beitragsanpassungen im Gesundheitswesen betreffen grundsätzlich beide Systeme. Aber woher kommen diese Kostensteigerungen?
Zunächst einmal sind da die normalen Preissteigerungen wie z.B. Personalkosten oder Steigerung der Rohstoffpreise. Zusätzlich bietet aber die Medizin ein breites Forschungsfeld und es ist den Unternehmen nicht möglich, den medizinischen Fortschritt von morgen bereits heute in der Kalkulation zu berücksichtigen.
Medizinischer Fortschritt bedeutet z.B. neue Technik, neue Operationsmethoden, neue Wirkstoffe in Medikamenten, neue Behandlungsmethoden (z.B. 3D-Ultraschall). Auch die mit dem medizinischen Fortschritt einhergehende Verlängerung der durchschnittlichen Lebenserwartung hat ihren Preis. Die Private Krankenversicherung für Ausländer ist verpflichtet, ihre Einnahmen (Beiträge) und Ausgaben mindestens einmal jährlich zu vergleichen. Ist eine Abweichung von mehr als 10 % gegeben, so muss eine Überprüfung der Prämie erfolgen. Dabei werden alle Rechnungsgrundlagen geprüft. Beträgt die Abweichung weniger als 10 %, so kann eine Überprüfung der Prämie erfolgen. Den genauen Prozentsatz (max. 10 %) legen die Gesellschaften in § 8b MB/KK fest. Sind die Abweichungen nur vorübergehend, so kann auf eine Anpassung verzichtet werden.
Damit eine Anpassung vorgenommen werden kann, muss der unabhängige Treuhänder seine Zustimmung erteilen. Leistungskürzungen, wie in der GKV, gibt es durch die Private Krankenversicherung für Ausländer nicht. Da die Leistungen im Rahmen eines privatrechtlichen Vertrages vereinbart wurden, kann die Leistung nicht einseitig durch den Versicherer gekürzt werden.
Private Krankenversicherung für Ausländer - Aufbau der Versicherungsbeiträge
Die PKV wird, soweit sie als Pendant zur GKV (sogenannte substitutive Krankenversicherung) wirken soll, nach Art der Lebensversicherung kalkuliert. Der Beitrag für die Private Krankenversicherung für Ausländer setzt sich in der schematischen Darstellung aus folgenden Bestandteilen zusammen. Das Verteilungsverhältnis der Positionen ist variabel und u.a. abhängig vom Eintrittsalter, dem Geschlecht und den gewählten Versicherungsleistungen. Damit wird sichergestellt, dass der Beitrag über die gesamte Vertragslaufzeit konstant bleiben kann, zumindest insoweit Beitragserhöhungen aufgrund des steigenden Alters notwendig wären. Dass es trotzdem zu Beitragserhöhungen kommen kann, hat andere Gründe, die noch dargestellt werden.
Risikobeitrag
Im gesamten Beitrag für die Private Krankenversicherung ist zunächst einmal der Risikobeitrag enthalten. Er dient ausschließlich dazu, die kalkulierten Leistungen für das aktuelle Alter auf aktuellem Kostenniveau (Krankheitskosten) zu tragen.
Sparanteil
Ergänzt wird der Beitrag für die Private Krankenversicherung um einen Sparanteil, der das Altersrisiko abdeckt. Daraus wird eine Alterungsrückstellung gebildet, die im Alter aufgelöst wird und den eigentlich vom Risiko notwendigen Beitrag senkt. Sie wird mit einem Rechnungszins von 3,5 % zuzüglich 90 % (Regelung erst ab 2025, bis dahin Stufenregelung) der darüber hinaus gehenden erzielten Überschüsse verzinst. Die Wirkung ist, dass der Beitrag im Alter nicht um ein Mehrfaches ansteigt.
Anders als in der Lebensversicherung handelt es sich bei der Alterungsrückstellung nicht um eine individuelle, vertragsbezogene Rückstellung. Sie wird vielmehr je Tarif-Kollektiv gebildet. Deshalb ist es für bereits bestehende Verträge nicht möglich, eine bereits aufgebaute Alterungsrückstellung von einem PKV-Unternehmen zu einem anderen beim Wechsel der Krankenversicherung mitzunehmen. Eine Übertragbarkeit eines Teils der Alterungsrückstellungen, dem Übertragungswert, wurde zum 01.01.2009 mit der Einführung des Basistarifs ermöglicht, allerdings nur im Rahmen der Beträge, die während einer angenommenen Versicherungszeit im Basistarif erworben worden wären.
Für Verträge seit dem 01.01.2009 (sogenannte neue PKV-Welt) wird grundsätzlich bei einem Wechsel des Versicherers der Übertragungswert (Teile der gebildeten Alterungsrückstellung) mitgegeben.
Gesetzlicher Beitragszuschlag
Auf den (gesamten) Tarifbeitrag, nicht auf ggf. erhobene Risikozuschläge, wird seit 01.01.2000 ein gesetzlicher Beitragszuschlag von 10 % erhoben. Dieser Beitragszuschlag dient zur besonderen Entlastung der Beiträge im Alter. Dieser Entscheidung war eine lange Diskussion über die im Alter teilweise unvertretbar hohen Belastungen für die Private Krankenversicherung vorausgegangen. Dabei wurde die PKV mit der GKV verglichen, in der die Beiträge im Alter wesentlich moderater sind im Verhältnis zu dem dann noch verfügbaren, krankenversicherungspflichtigen Einkommen. Zu gering gewürdigt wurde jedoch, dass die privat Versicherten vor Eintritt in den Ruhestand teilweise über Jahrzehnte erhebliche Beiträge im Vergleich zur GKV gespart haben. Der Beitragszuschlag wird bis zur Vollendung des 60. Lebensjahres erhoben und ab dem Alter 65 dazu verwendet, den Beitrag für die Private Krankenversicherung für Ausländer konstant zu halten. Ab dem 80. Lebensjahr kann er unter Umständen zur direkten Beitragssenkung eingesetzt werden. Dieser gesetzliche Zuschlag ist bei einem Versichererwechsel übertragbar.
Der § 257 Abs. 2 SGB V sieht folgende Voraussetzungen für den Erhalt des Zuschusses vor. Die «private» «Krankenversicherung» wird nach Art der
Lebensversicherung betrieben. Bei versicherten Personen, die das 65. Lebensjahr vollendet haben und über eine Vorversicherungszeit von mindestens zehn Jahren
mit einem zuschussberechtigten Versicherungsschutz verfügen, wird ein brancheneinheitlicher Standardtarif angeboten. Der überwiegende Teil der Überschüsse
wird zugunsten der Versicherten verwendet.
Nachteile in der Private Krankenversicherung, Keine Beitragsfreiheit bei Mutterschafts- und Erziehungsurlaub, Summenbegrenzungen bei Zahnersatz in den ersten Jahren je nach Tarif
möglich, Keine Kostenübernahme bei Kuraufenthalten für Unterkunft, Drei- bzw. achtmonatige Wartezeit, wenn z. B. keine Vorversicherung vorliegt und keine
ärztliche Untersuchung durchgeführt wird, Keine Übernahme der Auslandsrücktransportkosten in Abhängigkeit vom Tarif (Auslandsreise Krankenversicherung
sinnvoll), Rechnungen müssen vorbezahlt werden.
Bei der ambulanten Versorgung soll es Einsparungen durch eine durchgängige Selbstbeteiligung bei allen Leistungen geben, die aber auf einen Höchstbetrag,
höchstens 300 EUR pro Jahr, ansonsten 20 Prozent des jeweiligen Rechnungsbetrages, begrenzt wird. Der §12a VAG wurde neu gefasst und insofern modifiziert,
als die direkt den Versicherten gutzuschreibenden Überzinsen von 80 auf 90 Prozent erhöht und die Begrenzung auf einen Gesamtbetrag von 2,5 Prozent der
Alterungsrückstellungen entfallen sind.
Das Angebot von Zusatzversicherungen reicht von Kombi-Paketen über klar definierte Zahnzusatzpolicen, Krankenhaus-Zusatzversicherungen bis hin zu
Pflegezusatzversicherungen, Leistungsangeboten speziell zum Einschluss von Heilpraktikerbehandlung, Naturheilverfahren und alternativen Heilmethoden auf der
Basis des Hufeland-Verzeichnisses sowie der Möglichkeit des Abschlusses von Krankentagegeldversicherungen und sog. reinen Ergänzungsversicherungen in der
Kombination mehrerer Leistungsarten.
Diese Musterbedingungen der Private Krankenversicherung bestehen aus dem Teil I, sowie dem Teil II, den unternehmensspezifischen Tarifbestimmungen. Allgemein sind folgende Musterbedingungen
zu unterscheiden. Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung, AVB für die
Krankentagegeldversicherung, AVB für die Pflegekrankenversicherung, sowie den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den Standardtarif und für den
Basistarif.
Vorteile in der Private Krankenversicherung, Standardtarif im Alter wählbar, kann Beitragsbelastung senken, Abrechnung von Privatliquidationen mit erhöhten Gebührensätzen möglich, Im
Einzelfall sind schulmedizinisch nicht anerkannte Heilmethoden erstattungsfähig, Brille nach augenärztlicher Verschreibung jederzeit möglich, bei Gestellen
alle zwei Jahre und betraglich begrenzt.
Nachteile durch die Private Krankenversicherung, Jedes Familienmitglied zahlt einen eigenen Monatsbeitrag, Beitragszahlungspflicht auch bei längerer Krankheit über sechs Wochen bleibt
bestehen, Wechsel der Private Krankenversicherung nur eingeschränkt möglich, z. B. aufgrund von Vorerkrankungen oder Verschlechterung des Gesundheitszustandes, Derzeit noch keine
Mitgabe der Alterungsrückstellungen möglich, was den Versichererwechsel erschwert, Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse sind bei Vorerkrankungen nach
Risikoprüfung möglich.
Die Ärzte als Leistungsanbieter wurden durch eine Änderung der GOÄ/GOZ an der Finanzierung des Standardtarifs durch die Begrenzung des Abrechnungsfaktors
beteiligt. Für die ärztlichen und zahnärztlichen Leistungen wird der 1,7-fache Satz zugrunde gelegt. Bei anderen Vollkostentarifen beträgt der regelmäßig
berechnete Steigerungssatz 2,3. Viele Zahnärzte lehnen die Behandlung von Standardtarif Versicherten ab, weil die Vergütung unterhalb der Kassensätze liege.
Der Standardtarif der Private Krankenversicherung für Ausländer sieht eine Begrenzung der Krankenhausleistungen vor.
So kann er ohne Unterschied, ob der Versicherungsfall bereits eingetreten ist oder nicht, das Krankentagegeld und den Beitrag mit Wirkung vom Beginn des
zweiten Monats nach Kenntnis entsprechend dem geminderten Nettoeinkommen herabsetzen. Bis zum Zeitpunkt der Herabsetzung wird die Leistungspflicht im
bisherigen Umfang für eine bereits eingetretene Arbeitsunfähigkeit nicht berührt. Die Zahlung von Krankentagegeld setzt voraus, dass die versicherte Person
durch einen Arzt oder Zahnarzt behandelt wird.
Es ist zu beachten, dass für die Inanspruchnahme von Leistungen durch die Private Krankenversicherung die Verjährungsbestimmungen des § 12 Abs. 1 VVG mit zwei Jahren Frist gelten. Statt an den
Versicherungsnehmer kann der Versicherer auch an die Überbringer oder Übersender von ordnungsgemäßen Nachweisen leisten, es sei denn, dass ein naheliegender
Verdacht des Missbrauchs besteht. Die Ansprüche auf Versicherungsleistungen können jedoch weder abgetreten noch verpfändet werden. Die in ausländischer
Währung entstandenen Krankheitskosten werden in Euro umgerechnet.
Andere Private Krankenversicherung beschränken die Übernahme auf einen bestimmten Euro-Betrag oder sagen die Leistung nach Ablauf eines Jahres ab Versicherungsbeginn zu. Zahnärztliche
Leistungen werden nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnet. Abweichungen von der GOZ werden durch besondere Vereinbarungen zwischen Zahnarzt
und Patient vereinbart. Diese sog. Abdingungen bedürfen aus Gründen der Rechtssicherheit der Schriftform. Der Versicherte hat bei einer den Gebührenrahmen
übersteigenden Honorarabrechnung die Restkosten selbst zu tragen.
Daneben kann auch auf unnötige Leistungen wie Krankenhaustagegelder oder Einbettzimmerbelegung verzichtet sowie die Notwendigkeit der Krankentagegeld
Absicherung geprüft und die Höhe des Selbstbehalts im Zahntarif angepasst werden. Grundsätzlich steht jedem Kunden das Recht zu, in einen Tarif mit
ähnlichem oder geringerem Schutz zu wechseln. Sind Versicherte 60 Jahre und älter, muss der Versicherer von sich aus bei jeder Beitragserhöhung konkrete
Tarifwechselangebote offerieren.
Bei einer unheilbaren Krankheit ist auch eine solche Heilbehandlung noch als medizinisch notwendig anzusehen, der zwar der Versuchscharakter anhaften mag,
die aber medizinisch begründbar Aussicht auf Heilung oder Linderung verspricht, selbst wenn die Behandlungsmethode noch nicht in der wissenschaftlichen
Literatur nach wissenschaftlichem Standard dokumentiert und bewertet worden ist. Das Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigen Krankentage- und
Krankengeldern umgerechnete Nettoeinkommen nicht übersteigen.
Es bestehen jedoch summenmäßige Begrenzungen durch Jahreshöchstsätze oder Fallhöchstsätze oder Selbstbehalte. Der privat Versicherte muss der
Private Krankenversicherung für Ausländer die entstandenen Aufwendungen anhand von Rechnungsbelegen nachweisen. Grundsätzlich ist der Patient der Vertragspartner des Arztes und hat für
die fristgerechte Bezahlung von Honorarforderungen des Arztes zu sorgen. Die Versicherer sind allerdings durchaus dazu bereit, auch noch nicht bezahlte
Rechnungen zu übernehmen und zu begleichen.
So wird für Arbeitnehmer eine volle Angleichung an die gesetzlichen Bestimmungen über die Lohn- bzw. Gehaltsfortzahlung erreicht. In der Mehrzahl bieten die
Versicherer die Verdienstausfallversicherung ohne zeitliche Begrenzung der Leistungsdauer an. So besteht die Möglichkeit, dass bis zum Eintritt des
Rentenfalls keine vorherige Aussteuerung wie in der gesetzlichen Krankenversicherung erfolgt und somit voller Versicherungsschutz bestehen bleibt. Am
Markt existieren allerdings auch Tarife mit Begrenzungen.
Auch betragsmäßig festgelegte Selbstbehalte und besonders vereinbarte Beitragszuschläge (z. B. aufgrund erhöhten Gesundheitsrisikos) können entsprechend
angepasst werden. Außerdem ist eine Anpassung möglich, wenn sich die Verhältnisse im Gesundheitswesen verändert haben. Auch hierfür ist die Zustimmung eines
unabhängigen Treuhänders erforderlich, damit Versicherungs- und Tarifbestimmungen verändert werden können. Oftmals werden Mittel aus der Rückstellung für
Beitragsrückerstattung verwendet.
Das Versicherungsverhältnis für die Private Krankenversicherung für Ausländer beginnt mit dem Vertragsabschluss. Der Versicherungsschutz besteht von dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt an,
jedoch nicht vor Vertragsabschluss und Ablauf der Wartezeiten. Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis kündigen, und zwar mit einer Frist
von drei Monaten nur zum Ende des ersten Jahres oder jedes darauffolgenden Jahres. Voraussetzung dafür ist allerdings, dass das Vertragsverhältnis für eine
Dauer von mehr als einem Jahr eingegangen wurde.
Die Höhe des abgerechneten Honorars ist abhängig von der aufgewendeten Zeit und dem Schwierigkeitsgrad der erbrachten Leistung. Berechnet der Heilbehandler
über den Regelhöchstsatz hinaus bis zum 3,5- bzw. 2,3- bzw. 1,3-fachen Satz, so muss dies schriftlich begründet und erläutert werden. Zudem müssen
Besonderheiten in Bezug auf Zeitaufwand und Schwierigkeitsgrad vorliegen. Es gibt einige PKV Unternehmen, die keine Begrenzung der Höchstsätze der
Gebührenordnung in ihren Tarifen vorgesehen haben.