Private Krankenversicherung
Private Krankenversicherung für Beamtenanwärter - Beitragsanpassungen und Kostensteigerungen
Beitragsanpassungen im Gesundheitswesen betreffen grundsätzlich beide Systeme. Aber woher kommen diese Kostensteigerungen?
Zunächst einmal sind da die normalen Preissteigerungen wie z.B. Personalkosten oder Steigerung der Rohstoffpreise. Zusätzlich bietet aber die Medizin ein breites Forschungsfeld und es ist den Unternehmen nicht möglich, den medizinischen Fortschritt von morgen bereits heute in der Kalkulation zu berücksichtigen.
Medizinischer Fortschritt bedeutet z.B. neue Technik, neue Operationsmethoden, neue Wirkstoffe in Medikamenten, neue Behandlungsmethoden (z.B. 3D-Ultraschall). Auch die mit dem medizinischen Fortschritt einhergehende Verlängerung der durchschnittlichen Lebenserwartung hat ihren Preis. Die Private Krankenversicherung für Beamtenanwärter ist verpflichtet, ihre Einnahmen (Beiträge) und Ausgaben mindestens einmal jährlich zu vergleichen. Ist eine Abweichung von mehr als 10 % gegeben, so muss eine Überprüfung der Prämie erfolgen. Dabei werden alle Rechnungsgrundlagen geprüft. Beträgt die Abweichung weniger als 10 %, so kann eine Überprüfung der Prämie erfolgen. Den genauen Prozentsatz (max. 10 %) legen die Gesellschaften in § 8b MB/KK fest. Sind die Abweichungen nur vorübergehend, so kann auf eine Anpassung verzichtet werden.
Damit eine Anpassung vorgenommen werden kann, muss der unabhängige Treuhänder seine Zustimmung erteilen. Leistungskürzungen, wie in der GKV, gibt es durch die Private Krankenversicherung für Beamtenanwärter nicht. Da die Leistungen im Rahmen eines privatrechtlichen Vertrages vereinbart wurden, kann die Leistung nicht einseitig durch den Versicherer gekürzt werden.
Private Krankenversicherung für Beamtenanwärter - Aufbau der Versicherungsbeiträge
Die PKV wird, soweit sie als Pendant zur GKV (sogenannte substitutive Krankenversicherung) wirken soll, nach Art der Lebensversicherung kalkuliert. Der Beitrag für die Private Krankenversicherung für Beamtenanwärter setzt sich in der schematischen Darstellung aus folgenden Bestandteilen zusammen. Das Verteilungsverhältnis der Positionen ist variabel und u.a. abhängig vom Eintrittsalter, dem Geschlecht und den gewählten Versicherungsleistungen. Damit wird sichergestellt, dass der Beitrag über die gesamte Vertragslaufzeit konstant bleiben kann, zumindest insoweit Beitragserhöhungen aufgrund des steigenden Alters notwendig wären. Dass es trotzdem zu Beitragserhöhungen kommen kann, hat andere Gründe, die noch dargestellt werden.
Risikobeitrag
Im gesamten Beitrag für die Private Krankenversicherung ist zunächst einmal der Risikobeitrag enthalten. Er dient ausschließlich dazu, die kalkulierten Leistungen für das aktuelle Alter auf aktuellem Kostenniveau (Krankheitskosten) zu tragen.
Sparanteil
Ergänzt wird der Beitrag für die Private Krankenversicherung um einen Sparanteil, der das Altersrisiko abdeckt. Daraus wird eine Alterungsrückstellung gebildet, die im Alter aufgelöst wird und den eigentlich vom Risiko notwendigen Beitrag senkt. Sie wird mit einem Rechnungszins von 3,5 % zuzüglich 90 % (Regelung erst ab 2025, bis dahin Stufenregelung) der darüber hinaus gehenden erzielten Überschüsse verzinst. Die Wirkung ist, dass der Beitrag im Alter nicht um ein Mehrfaches ansteigt.
Anders als in der Lebensversicherung handelt es sich bei der Alterungsrückstellung nicht um eine individuelle, vertragsbezogene Rückstellung. Sie wird vielmehr je Tarif-Kollektiv gebildet. Deshalb ist es für bereits bestehende Verträge nicht möglich, eine bereits aufgebaute Alterungsrückstellung von einem PKV-Unternehmen zu einem anderen beim Wechsel der Krankenversicherung mitzunehmen. Eine Übertragbarkeit eines Teils der Alterungsrückstellungen, dem Übertragungswert, wurde zum 01.01.2009 mit der Einführung des Basistarifs ermöglicht, allerdings nur im Rahmen der Beträge, die während einer angenommenen Versicherungszeit im Basistarif erworben worden wären.
Für Verträge seit dem 01.01.2009 (sogenannte neue PKV-Welt) wird grundsätzlich bei einem Wechsel des Versicherers der Übertragungswert (Teile der gebildeten Alterungsrückstellung) mitgegeben.
Gesetzlicher Beitragszuschlag
Auf den (gesamten) Tarifbeitrag, nicht auf ggf. erhobene Risikozuschläge, wird seit 01.01.2000 ein gesetzlicher Beitragszuschlag von 10 % erhoben. Dieser Beitragszuschlag dient zur besonderen Entlastung der Beiträge im Alter. Dieser Entscheidung war eine lange Diskussion über die im Alter teilweise unvertretbar hohen Belastungen für die Private Krankenversicherung vorausgegangen. Dabei wurde die PKV mit der GKV verglichen, in der die Beiträge im Alter wesentlich moderater sind im Verhältnis zu dem dann noch verfügbaren, krankenversicherungspflichtigen Einkommen. Zu gering gewürdigt wurde jedoch, dass die privat Versicherten vor Eintritt in den Ruhestand teilweise über Jahrzehnte erhebliche Beiträge im Vergleich zur GKV gespart haben. Der Beitragszuschlag wird bis zur Vollendung des 60. Lebensjahres erhoben und ab dem Alter 65 dazu verwendet, den Beitrag für die Private Krankenversicherung für Beamtenanwärter konstant zu halten. Ab dem 80. Lebensjahr kann er unter Umständen zur direkten Beitragssenkung eingesetzt werden. Dieser gesetzliche Zuschlag ist bei einem Versichererwechsel übertragbar.
Unter Tarifumstufungen versteht man Vertragsveränderungen, bei denen ein bisheriger Tarif durch einen gleichartigen Tarif mit höheren, gleichwertigen oder
niedrigeren Leistungen ersetzt wird. Als Tarifumstufung gilt aber auch die Veränderung innerhalb eines Tarifs durch Umstufung auf eine andere Leistungsstufe.
Ändert sich dadurch der Beitrag, so wird diesem das bei Inkrafttreten der Änderung erreichte tarifliche Lebensalter zugrundegelegt. Eine Anrechnung der
bisherigen Versicherungsdauer auf die Wartezeiten kann erfolgen.
Vorteile für die Private Krankenversicherung, relativ hohe Kostenerstattung für Zahnersatz je nach Tarif möglich, Beitragsrückerstattung bei Nichtinanspruchnahme von Leistungen je nach
Tarif möglich, Weltweiter oder europaweiter Krankenversicherungsschutz je nach Tarif möglich, Volle Absicherung des Gehalts nach Lohnfortzahlung bis zum
Nettoeinkommen und bei Selbstständigen möglich, Krankengeldbezug ohne zeitliche Begrenzung, Früherer Beginn durch niedrigere Karenzzeiten für Selbstständige
möglich.
Solange der Erstbeitrag noch nicht bezahlt ist, besteht bei Eintritt des Versicherungsfalls kein Versicherungsschutz gemäß § 38 Abs. 2 VVG. Wird der
Erstbeitrag nicht rechtzeitig oder nicht in voller Höhe bezahlt, so ist der Versicherer gemäß § 38 Abs. 1 VVG befugt, vom Vertrag zurückzutreten, solange
die Zahlung noch nicht erfolgt ist. Macht der Versicherer seinen Anspruch auf den Einlösungsbetrag nicht innerhalb von drei Monaten ab Fälligkeitstag
gerichtlich geltend, so gilt dies ebenfalls als Rücktritt.
Leistungen der Beleghebamme werden im Rahmen der dafür vorgesehenen Gebührenordnung übernommen. Bei einer ambulanten Entbindung wird meist eine Pauschale
von z.B. 1.000 EUR gezahlt. Diese Pauschale wird nicht auf den tariflichen Selbstbehalt angerechnet. Die medizinische Notwendigkeit liegt nach Auffassung des
BGH vor, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch
notwendig anzusehen.
Selbst bei Erkrankungen in EU-Ländern und solchen, mit denen ein Abkommen besteht, sind nennenswerte Eigenleistungen nicht auszuschließen. Die Kosten des
Krankenrücktransportes und Rettungsfluges in die Bundesrepublik Deutschland übernimmt die GKV generell nicht. Auch für den Pflegefall werden Ergänzungstarife
als Private Krankenversicherung angeboten. Vorbereitet werden derzeit die Möglichkeiten, Vertragsbeziehungen zu Leistungserbringern zu
vereinbaren, den Kontrahierungszwang für einen Basistarif.
Nachteile der Private Krankenversicherung, Rechtsstreitigkeiten werden kostenpflichtig vor einem Zivilgericht durchgeführt, Vorherige Zustimmung bei stationärem Aufenthalt in einer
gemischten Anstalt unbedingt erforderlich, Restriktives Leistungsverhalten bei bestimmten Berufen und bezogen auf die medizinische Notwendigkeit,
Beitragsanpassungsproblematik im Alter nicht abschließend gelöst, Gefahr der Vergreisung von Tarifen aufgrund der Tarifvielfalt bei einigen Gesellschaften
gegeben.
Die Leistungszusage der meisten Private Krankenversicherung Gesellschaften ist auf die Höchstsätze der Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ) beschränkt. Überschreiten Arzthonorare die
Höchstsätze, so hat der Versicherte bei Tarifen ohne Begrenzung auf den Gebührenrahmen grundsätzlich Anspruch auf die Erstattung überschreitender Honorare.
Voraussetzung hierfür ist allerdings, dass die abweichende Honorarvereinbarung zwischen Arzt und Patient rechtswirksam und die Honorarforderung angemessen
ist.
Wartezeiten sind leistungsausschließende Karenzzeiten, die verhindern, dass sofort nach Vertragsabschluss für schon vor Vertragsabschluss vorhandene
Krankheiten geleistet werden muss. Die allgemeine Wartezeit für die Private Krankenversicherung für Beamtenanwärter beträgt drei Monate. Die Wartezeit entfällt bei Unfällen. Sie entfällt auch für den Ehegatten
einer mindestens seit drei Monaten versicherten Person, dessen Krankheitskosten- oder Krankenhaustagegeldversicherung innerhalb zweier Monate nach der
Eheschließung beantragt wird.
Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt
sind. Die Private Krankenversicherung leistet außerdem für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil
keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen. Der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei
der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre.
Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Muss die Heilbehandlung auf
eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht dadurch ein neuer
Versicherungsfall. Die Einbeziehung von Kostenaspekten in die Leistungspraxis lasse sich durch die Private Krankenversicherung nicht entnehmen, so die Richter. Beanstandet wurde die unzureichende
Transparenz der Bedingung.
Für Zahnbehandlung werden die Leistungen zum Teil mit und zum Teil ohne zeitliche Begrenzung durch die Private Krankenversicherung vereinbart. Außerdem bestehen oft Summenbegrenzungen entweder
für die gesamte Vertragsdauer oder für die ersten Versicherungsjahre. Zahnersatz sind prothetische Leistungen, Stiftzähne, Brücken, Kronen, Reparatur von
Zahnersatz, Aufbisshilfen und Schienen. Bei Zahnersatz und Kieferorthopädie kann eine Kostenerstattung zwischen 50 bis 100 Prozent gewählt werden. Gerade in
diesem Bereich gibt es eine Vielzahl verschiedenster Tarife.
Dem Versicherer steht für diesen Fall kein Gegenkündigungsrecht zu. Ein Gegenkündigungsrecht steht aber dem Versicherungsnehmer zu, wenn der Versicherer die
Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne versicherte Personen oder Tarife erklärt. In § 178h Abs. 3 VVG ist geregelt, dass bei einer
altersbedingten Umtarifierung einer versicherten Person (z. B. Sohn oder Tochter) vom Kinder- zum Erwachsenentarif ein Versicherungswechsel durch eine
Kündigungsmöglichkeit vorgesehen wird.
Das Risiko Krankheit und die Erhaltung der Gesundheit stehen für den einzelnen Menschen während seines gesamten Lebens im Vordergrund. Die Gesetzliche
Krankenversicherung (GKV) und die Private Krankenversicherung sind derzeit Träger der Krankenversicherungsordnung in Deutschland. Die Private Krankenversicherung tritt
einerseits für bestimmte Personenkreise als Vollversicherung auf, andererseits für die in der GKV Versicherten als Zusatzversicherung mit Leistungen, die
die GKV nicht übernehmen kann oder darf.
Als Versicherungsfall gelten auch die Untersuchung und die medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft und Entbindung, die ambulanten Untersuchungen
zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen, z. B. für gezielte Vorsorgeuntersuchungen, und auch der Tod, soweit hierfür
Leistungen vorgesehen worden sind. Der BGH hat in seinem Urteil vom 12.03.2003 seine bisherige Rechtsauffassung aufgegeben und entschieden, dass die
Private Krankenversicherung für Beamtenanwärter aufzukommen hat.
Da nur sehr wenige Versicherungsgesellschaften erhöhte Rechnungsbeträge erstatten, muss der Versicherte den sicheren Weg beschreiten und sich mit seinem
Versicherer abstimmen. Bei unfallbedingtem Zahnschaden ergeben sich ebenfalls unterschiedliche Leistungen. Nicht jeder Versicherer hebt in einem solchen
Falle die Leistungsbegrenzung auf. Der Heil- und Kostenplan sollte vor Beginn der Zahnbehandlung dem Versicherer zur Genehmigung vorgelegt werden. Der
Patient erhält dann eine Mitteilung über die Versicherungsleistung.
Beitragsentlastungstarife - Garantierter Beitragsnachlass ab dem 65. Lebensjahr. Der Alterungsrückstellung eines jeden Versicherten wird jährlich mindestens
ein Prozent zusätzlich zugeführt, und zwar aus dem Ertrag aus Kapitalanlagen, also vor der Dotierung der Rückstellung für Beitragsrückerstattung. Diese
zusätzliche Alterungsrückstellung wird den Einzelverträgen zugeordnet und beitragsmindernd ab dem 65. Lebensjahr eingesetzt. Dadurch soll ein Beitragsnachlass
garantiert werden können.
Gemäß § 257 SGB zahlt bei der Private Krankenversicherung für Beamtenanwärter der Arbeitgeber steuerfrei bis zu 50 Prozent der Beiträge, maximal bis zur Hälfte des durchschnittlichen Höchstsatzes der
GKV. Dabei beteiligt sich der Arbeitgeber auch an erhöhten Leistungen wie Unterkunft, privatärztliche Behandlung, Krankenhaustagegeld, Kurkosten,
Pflegeversicherung. Bei Arbeitsunfähigkeit über die Dauer der Gehaltsfortzahlung hinaus entfällt die Zahlung des Arbeitgeberzuschusses. Dies gilt auch für
privat versicherte weibliche Angestellte.
Eine Besonderheit der Private Krankenversicherung gegenüber anderen Versicherungssparten ist hinsichtlich des Versicherungsfalls darin zu sehen, dass es sich um einen sog. gedehnten
Versicherungsfall handelt. Die Krankheit und damit die mit ihr zusammenhängende Heilbehandlung bzw. die Arbeitsunfähigkeit oder die Pflegebedürftigkeit sind
Tatbestände, die sich über einen längeren Zeitraum erstrecken können, z. B. bei chronischen Erkrankungen. Für jeden Versicherungsfall ist in der PKV
entscheidend, dass der Beginn die Leistungspflicht des Versicherers fallen.