Private Krankenversicherung
Private Krankenversicherung für Beamtenanwärter - Beitragsanpassungen und Kostensteigerungen
Beitragsanpassungen im Gesundheitswesen betreffen grundsätzlich beide Systeme. Aber woher kommen diese Kostensteigerungen?
Zunächst einmal sind da die normalen Preissteigerungen wie z.B. Personalkosten oder Steigerung der Rohstoffpreise. Zusätzlich bietet aber die Medizin ein breites Forschungsfeld und es ist den Unternehmen nicht möglich, den medizinischen Fortschritt von morgen bereits heute in der Kalkulation zu berücksichtigen.
Medizinischer Fortschritt bedeutet z.B. neue Technik, neue Operationsmethoden, neue Wirkstoffe in Medikamenten, neue Behandlungsmethoden (z.B. 3D-Ultraschall). Auch die mit dem medizinischen Fortschritt einhergehende Verlängerung der durchschnittlichen Lebenserwartung hat ihren Preis. Die Private Krankenversicherung für Beamtenanwärter ist verpflichtet, ihre Einnahmen (Beiträge) und Ausgaben mindestens einmal jährlich zu vergleichen. Ist eine Abweichung von mehr als 10 % gegeben, so muss eine Überprüfung der Prämie erfolgen. Dabei werden alle Rechnungsgrundlagen geprüft. Beträgt die Abweichung weniger als 10 %, so kann eine Überprüfung der Prämie erfolgen. Den genauen Prozentsatz (max. 10 %) legen die Gesellschaften in § 8b MB/KK fest. Sind die Abweichungen nur vorübergehend, so kann auf eine Anpassung verzichtet werden.
Damit eine Anpassung vorgenommen werden kann, muss der unabhängige Treuhänder seine Zustimmung erteilen. Leistungskürzungen, wie in der GKV, gibt es durch die Private Krankenversicherung für Beamtenanwärter nicht. Da die Leistungen im Rahmen eines privatrechtlichen Vertrages vereinbart wurden, kann die Leistung nicht einseitig durch den Versicherer gekürzt werden.
Private Krankenversicherung für Beamtenanwärter - Aufbau der Versicherungsbeiträge
Die PKV wird, soweit sie als Pendant zur GKV (sogenannte substitutive Krankenversicherung) wirken soll, nach Art der Lebensversicherung kalkuliert. Der Beitrag für die Private Krankenversicherung für Beamtenanwärter setzt sich in der schematischen Darstellung aus folgenden Bestandteilen zusammen. Das Verteilungsverhältnis der Positionen ist variabel und u.a. abhängig vom Eintrittsalter, dem Geschlecht und den gewählten Versicherungsleistungen. Damit wird sichergestellt, dass der Beitrag über die gesamte Vertragslaufzeit konstant bleiben kann, zumindest insoweit Beitragserhöhungen aufgrund des steigenden Alters notwendig wären. Dass es trotzdem zu Beitragserhöhungen kommen kann, hat andere Gründe, die noch dargestellt werden.
Risikobeitrag
Im gesamten Beitrag für die Private Krankenversicherung ist zunächst einmal der Risikobeitrag enthalten. Er dient ausschließlich dazu, die kalkulierten Leistungen für das aktuelle Alter auf aktuellem Kostenniveau (Krankheitskosten) zu tragen.
Sparanteil
Ergänzt wird der Beitrag für die Private Krankenversicherung um einen Sparanteil, der das Altersrisiko abdeckt. Daraus wird eine Alterungsrückstellung gebildet, die im Alter aufgelöst wird und den eigentlich vom Risiko notwendigen Beitrag senkt. Sie wird mit einem Rechnungszins von 3,5 % zuzüglich 90 % (Regelung erst ab 2025, bis dahin Stufenregelung) der darüber hinaus gehenden erzielten Überschüsse verzinst. Die Wirkung ist, dass der Beitrag im Alter nicht um ein Mehrfaches ansteigt.
Anders als in der Lebensversicherung handelt es sich bei der Alterungsrückstellung nicht um eine individuelle, vertragsbezogene Rückstellung. Sie wird vielmehr je Tarif-Kollektiv gebildet. Deshalb ist es für bereits bestehende Verträge nicht möglich, eine bereits aufgebaute Alterungsrückstellung von einem PKV-Unternehmen zu einem anderen beim Wechsel der Krankenversicherung mitzunehmen. Eine Übertragbarkeit eines Teils der Alterungsrückstellungen, dem Übertragungswert, wurde zum 01.01.2009 mit der Einführung des Basistarifs ermöglicht, allerdings nur im Rahmen der Beträge, die während einer angenommenen Versicherungszeit im Basistarif erworben worden wären.
Für Verträge seit dem 01.01.2009 (sogenannte neue PKV-Welt) wird grundsätzlich bei einem Wechsel des Versicherers der Übertragungswert (Teile der gebildeten Alterungsrückstellung) mitgegeben.
Gesetzlicher Beitragszuschlag
Auf den (gesamten) Tarifbeitrag, nicht auf ggf. erhobene Risikozuschläge, wird seit 01.01.2000 ein gesetzlicher Beitragszuschlag von 10 % erhoben. Dieser Beitragszuschlag dient zur besonderen Entlastung der Beiträge im Alter. Dieser Entscheidung war eine lange Diskussion über die im Alter teilweise unvertretbar hohen Belastungen für die Private Krankenversicherung vorausgegangen. Dabei wurde die PKV mit der GKV verglichen, in der die Beiträge im Alter wesentlich moderater sind im Verhältnis zu dem dann noch verfügbaren, krankenversicherungspflichtigen Einkommen. Zu gering gewürdigt wurde jedoch, dass die privat Versicherten vor Eintritt in den Ruhestand teilweise über Jahrzehnte erhebliche Beiträge im Vergleich zur GKV gespart haben. Der Beitragszuschlag wird bis zur Vollendung des 60. Lebensjahres erhoben und ab dem Alter 65 dazu verwendet, den Beitrag für die Private Krankenversicherung für Beamtenanwärter konstant zu halten. Ab dem 80. Lebensjahr kann er unter Umständen zur direkten Beitragssenkung eingesetzt werden. Dieser gesetzliche Zuschlag ist bei einem Versichererwechsel übertragbar.
Durch die Wahl eines hohen Selbstbehalts bei Vertragsabschluss kann der Versicherte die monatliche Beitragsbelastung senken. Als Alternative zu den teureren
Vollschutztarifen wurden beitragssparende Selbstbeteiligungstarife ausschließlich im ambulanten Bereich, aber auch im stationären und Zahnkostenbereich
sowie sog. Kompakttarife mit SB entwickelt. Am Markt werden verschiedene Selbstbeteiligungssysteme angeboten, Selbstbeteiligung in Euro pro Person und Jahr,
Selbstbeteiligung mit einem festen Prozentsatz
Neben dem Unterkunftszuschlag werden tarifabhängig oftmals auch die Zuschläge für Verpflegung, Sanitärzelle, Telefonanschluss sowie Fernsehgerät oder
Internetanschluss erstattet. Wahlärztliche und belegärztliche Leistungen sind erstattungsfähig, wenn die Gebühren der Höchstsätze der amtlichen
deutschen Gebührenordnung für Ärzte liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen. Erstattungsfähig sind auch über den Höchstsätzen der Gebührenordnung
liegende Aufwendungen der Gebührenordnung angemessen sind.
Solange der Erstbeitrag noch nicht bezahlt ist, besteht bei Eintritt des Versicherungsfalls kein Versicherungsschutz gemäß § 38 Abs. 2 VVG. Wird der
Erstbeitrag nicht rechtzeitig oder nicht in voller Höhe bezahlt, so ist der Versicherer gemäß § 38 Abs. 1 VVG befugt, vom Vertrag zurückzutreten, solange
die Zahlung noch nicht erfolgt ist. Macht der Versicherer seinen Anspruch auf den Einlösungsbetrag nicht innerhalb von drei Monaten ab Fälligkeitstag
gerichtlich geltend, so gilt dies ebenfalls als Rücktritt.
Bei stationären Kuren leisten die meisten Versicherer einen Zuschuss zur Unterbringung und Verpflegung. Zumeist ist die Vereinbarung von Zusatztarifen als
Kurkostentarife erforderlich, um entsprechende Leistungsansprüche zu erhalten. Ferner ist die Höhe der Erstattungssätze und die Zahl der Kuren in bestimmten
Zeiträumen unterschiedlich geregelt. Die Leistung für stationäre Vorsorgeuntersuchungen ist in einigen wenigen Tarifen in bestimmten Grenzen mitversichert.
Deshalb ist auch hier eine vorherige Absprache zu empfehlen.
Diese Musterbedingungen der Private Krankenversicherung bestehen aus dem Teil I, sowie dem Teil II, den unternehmensspezifischen Tarifbestimmungen. Allgemein sind folgende Musterbedingungen
zu unterscheiden. Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung, AVB für die
Krankentagegeldversicherung, AVB für die Pflegekrankenversicherung, sowie den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den Standardtarif und für den
Basistarif.
Der BGH hat in seinen Entscheidungen vom 26.02.1992 und vom 22.01.1992 festgestellt, dass weder der Eintritt der Berufsunfähigkeit noch der Bezug einer BU
Rente zu einer Beendigung des Versicherungsverhältnisses der Private Krankenversicherung führen soll. Statt dessen soll dem Versicherungsnehmer für die Dauer des Rentenbezuges wegen
Berufsunfähigkeit eine Umwandlung des Versicherungsverhältnisses in eine Ruhens- oder Anwartschaftsversicherung zu reduzierten Beiträgen und bei Wegfall der
Rentenbezugsberechtigung angeboten werden.
Hausentbindungen, Private Krankenversicherung Leistungen der Hebamme bzw. des Entbindungspflegers werden bedingungsgemäß i.d.R. übernommen, soweit die Gebühren im Rahmen der dafür
geltenden amtlichen deutschen Gebührenordnung liegen. Als Arzneimittel können allopathische und homöopathische Medikamente angesehen werden. Zu den Arznei-
und Verbandmitteln werden übereinstimmend Nähr- und Entfettungsmittel, Stärkungspräparate, kosmetische, vorbeugende, Regenerations- und Desinfektionsmittel
ebenso wenig gezählt wie Weine usw.
Unter den gleichen Voraussetzungen kann auch eine betragsmäßig festgelegte Selbstbeteiligung angepasst und ein vereinbarter Beitragszuschlag entsprechend
geändert werden. Im Zuge einer Beitragsanpassung wird auch der für die Beitragsgarantie in der Private Krankenversicherung für Beamtenanwärter erforderliche Zuschlag mit dem kalkulierten
Zuschlag verglichen, und, soweit erforderlich, angepasst. Durch die Beitragsanpassungsklausel kann der Versicherer die aufgrund erhöhter Leistungsausgaben
notwendig gewordenen Beitragserhöhungen vornehmen.
Für diese Vertragsform wurde für Deutschland festgelegt, dass sie nach Art der Lebensversicherung betrieben werden muss. Außerdem wurde vorgeschrieben, dass
die Verträge den spezifischen Rechtsvorschriften zum Schutz des Allgemeininteresses im Rahmen der §§ 178a bis o VVG entsprechen müssen. Bei grenzüberschreitenden
Verträgen gilt der Grundsatz, dass das Recht des Staates anzuwenden ist, in dem das Risiko gelegen ist. Für den deutschen Versicherungskunden bedeutet dies
in den meisten Fällen, dass deutsches Versicherungsvertragsrecht anzuwenden ist.
Die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit ist der Private Krankenversicherung unverzüglich, spätestens aber innerhalb der im Tarif festgesetzten Frist durch Vorlage
eines Nachweises anzuzeigen. Eintritt und Dauer der Arbeitsunfähigkeit sind durch Bescheinigung des behandelnden Arztes oder Zahnarztes nachzuweisen. Bei
verspätetem Zugang der Anzeige wird das Krankentagegeld erst vom Zugangstage an gezahlt, jedoch nicht vor dem im Tarif vorgesehenen Zeitpunkt. Fortdauernde
Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer innerhalb der Frist nachzuweisen.
Andere Private Krankenversicherung beschränken die Übernahme auf einen bestimmten Euro-Betrag oder sagen die Leistung nach Ablauf eines Jahres ab Versicherungsbeginn zu. Zahnärztliche
Leistungen werden nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnet. Abweichungen von der GOZ werden durch besondere Vereinbarungen zwischen Zahnarzt
und Patient vereinbart. Diese sog. Abdingungen bedürfen aus Gründen der Rechtssicherheit der Schriftform. Der Versicherte hat bei einer den Gebührenrahmen
übersteigenden Honorarabrechnung die Restkosten selbst zu tragen.
Eine Ruhensvereinbarung konnte bisher für bis zu zwei Jahre vereinbart werden, wenn die versicherte Person arbeitslos ist. Aufgrund einer geschäftsplanmäßigen
Erklärung kann ein Versicherer dem Versicherungsnehmer auf Antrag ermöglichen, eine Ruhensvereinbarung für einen Zeitraum bis zu drei Jahren zu vereinbaren.
Der Versicherungsvertrag bleibt dann bestehen, die Pflichten der Vertragspartner sind jedoch eingeschränkt. Während dieser Zeit besteht kein Anspruch auf
Versicherungsleistungen.
Das Risiko Krankheit und die Erhaltung der Gesundheit stehen für den einzelnen Menschen während seines gesamten Lebens im Vordergrund. Die Gesetzliche
Krankenversicherung (GKV) und die Private Krankenversicherung sind derzeit Träger der Krankenversicherungsordnung in Deutschland. Die Private Krankenversicherung tritt
einerseits für bestimmte Personenkreise als Vollversicherung auf, andererseits für die in der GKV Versicherten als Zusatzversicherung mit Leistungen, die
die GKV nicht übernehmen kann oder darf.
Dem Versicherten sind verschiedene vertragliche Obliegenheiten auferlegt, die er im Versicherungsfall zu beachten hat. Obliegenheiten nach § 9 MB/KK 94. Die
versicherte Person ist auf Verlangen des Versicherers verpflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. Der Anspruch
des Versicherten auf Auskunft über den Inhalt eines erstellten Gutachtens wurde ebenso in § 178m VVG festgeschrieben. Der Private Krankenversicherung für Beamtenanwärter ist jede Auskunft zu
erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles.
Heute wird im Regelfall bei Nulldiät die wissenschaftliche Anerkennung verweigert. Auch bei stationärer Heilbehandlung aufgrund von Tuberkulose,
Geisteskrankheiten sowie bei Behandlung von Rheumakranken in speziellen Rheumakliniken ist die vorherige Verständigung mit dem Versicherer angebracht.
Schönheitsoperationen mit stationärem Aufenthalt werden teils nur bei einem vorausgegangenen Unfall übernommen, teils hängt die Entscheidung der
Kostenübernahme vom Einzelfall ab.
Grundsätzlich dürfte jedoch ein Risikozuschlag einem Leistungsausschluss vorzuziehen sein. Bei besonders erschwertem Risiko kann es auch dazu kommen, dass
der Versicherer nach erfolgter Risikoprüfung ganz den angestrebten Versicherungsschutz verweigert. In der Praxis ist es sinnvoll, bei mehreren Versicherern
so genannte (unverbindliche) Probeanträge zu stellen. Risikozuschläge sind verhandelbar oftmals abgeschwächt werden. Auch sind sie im Zeitablauf revidierbar,
wenn sich die gesundheitliche Einschränkung beseitigen lässt.
Der Versicherungsnehmer kann in folgenden Fällen außerordentlich kündigen, wenn er durch Aufnahme einer versicherungspflichtigen Beschäftigung kraft Gesetzes
versicherungspflichtig wird, bei Beitragsanpassungen, oder bei Verminderung der Leistungen z. B. bei Erhöhung des Selbstbehalts. Der Vertrag kann dann
innerhalb eines Monats nach Zugang der Änderungsmitteilung zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens gekündigt werden. Die Kündigung der Private Krankenversicherung für Beamtenanwärter
kann auf einzelne versicherte Personen beschränkt werden.
Bei einer grob fahrlässigen Verletzung tritt die Leistungsfreiheit nicht ein, wenn die Verletzung weder Einfluss auf die Feststellung des Versicherungsfalles
noch auf die Feststellung oder den Umfang der Leistung gehabt hat. Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person stehen der Kenntnis und dem
Verschulden des VN gleich. Der Versicherer ist nur dann zur Leistung verpflichtet, wenn die von ihm geforderten Nachweise (diese werden Eigentum des
Versicherers) erbracht wurden.