Private Krankenversicherung
Private Krankenversicherung für Freiberufler - Beitragsanpassungen und Kostensteigerungen
Beitragsanpassungen im Gesundheitswesen betreffen grundsätzlich beide Systeme. Aber woher kommen diese Kostensteigerungen?
Zunächst einmal sind da die normalen Preissteigerungen wie z.B. Personalkosten oder Steigerung der Rohstoffpreise. Zusätzlich bietet aber die Medizin ein breites Forschungsfeld und es ist den Unternehmen nicht möglich, den medizinischen Fortschritt von morgen bereits heute in der Kalkulation zu berücksichtigen.
Medizinischer Fortschritt bedeutet z.B. neue Technik, neue Operationsmethoden, neue Wirkstoffe in Medikamenten, neue Behandlungsmethoden (z.B. 3D-Ultraschall). Auch die mit dem medizinischen Fortschritt einhergehende Verlängerung der durchschnittlichen Lebenserwartung hat ihren Preis. Die Private Krankenversicherung für Freiberufler ist verpflichtet, ihre Einnahmen (Beiträge) und Ausgaben mindestens einmal jährlich zu vergleichen. Ist eine Abweichung von mehr als 10 % gegeben, so muss eine Überprüfung der Prämie erfolgen. Dabei werden alle Rechnungsgrundlagen geprüft. Beträgt die Abweichung weniger als 10 %, so kann eine Überprüfung der Prämie erfolgen. Den genauen Prozentsatz (max. 10 %) legen die Gesellschaften in § 8b MB/KK fest. Sind die Abweichungen nur vorübergehend, so kann auf eine Anpassung verzichtet werden.
Damit eine Anpassung vorgenommen werden kann, muss der unabhängige Treuhänder seine Zustimmung erteilen. Leistungskürzungen, wie in der GKV, gibt es durch die Private Krankenversicherung für Freiberufler nicht. Da die Leistungen im Rahmen eines privatrechtlichen Vertrages vereinbart wurden, kann die Leistung nicht einseitig durch den Versicherer gekürzt werden.
Private Krankenversicherung für Freiberufler - Aufbau der Versicherungsbeiträge
Die PKV wird, soweit sie als Pendant zur GKV (sogenannte substitutive Krankenversicherung) wirken soll, nach Art der Lebensversicherung kalkuliert. Der Beitrag für die Private Krankenversicherung für Freiberufler setzt sich in der schematischen Darstellung aus folgenden Bestandteilen zusammen. Das Verteilungsverhältnis der Positionen ist variabel und u.a. abhängig vom Eintrittsalter, dem Geschlecht und den gewählten Versicherungsleistungen. Damit wird sichergestellt, dass der Beitrag über die gesamte Vertragslaufzeit konstant bleiben kann, zumindest insoweit Beitragserhöhungen aufgrund des steigenden Alters notwendig wären. Dass es trotzdem zu Beitragserhöhungen kommen kann, hat andere Gründe, die noch dargestellt werden.
Risikobeitrag
Im gesamten Beitrag für die Private Krankenversicherung ist zunächst einmal der Risikobeitrag enthalten. Er dient ausschließlich dazu, die kalkulierten Leistungen für das aktuelle Alter auf aktuellem Kostenniveau (Krankheitskosten) zu tragen.
Sparanteil
Ergänzt wird der Beitrag für die Private Krankenversicherung um einen Sparanteil, der das Altersrisiko abdeckt. Daraus wird eine Alterungsrückstellung gebildet, die im Alter aufgelöst wird und den eigentlich vom Risiko notwendigen Beitrag senkt. Sie wird mit einem Rechnungszins von 3,5 % zuzüglich 90 % (Regelung erst ab 2025, bis dahin Stufenregelung) der darüber hinaus gehenden erzielten Überschüsse verzinst. Die Wirkung ist, dass der Beitrag im Alter nicht um ein Mehrfaches ansteigt.
Anders als in der Lebensversicherung handelt es sich bei der Alterungsrückstellung nicht um eine individuelle, vertragsbezogene Rückstellung. Sie wird vielmehr je Tarif-Kollektiv gebildet. Deshalb ist es für bereits bestehende Verträge nicht möglich, eine bereits aufgebaute Alterungsrückstellung von einem PKV-Unternehmen zu einem anderen beim Wechsel der Krankenversicherung mitzunehmen. Eine Übertragbarkeit eines Teils der Alterungsrückstellungen, dem Übertragungswert, wurde zum 01.01.2009 mit der Einführung des Basistarifs ermöglicht, allerdings nur im Rahmen der Beträge, die während einer angenommenen Versicherungszeit im Basistarif erworben worden wären.
Für Verträge seit dem 01.01.2009 (sogenannte neue PKV-Welt) wird grundsätzlich bei einem Wechsel des Versicherers der Übertragungswert (Teile der gebildeten Alterungsrückstellung) mitgegeben.
Gesetzlicher Beitragszuschlag
Auf den (gesamten) Tarifbeitrag, nicht auf ggf. erhobene Risikozuschläge, wird seit 01.01.2000 ein gesetzlicher Beitragszuschlag von 10 % erhoben. Dieser Beitragszuschlag dient zur besonderen Entlastung der Beiträge im Alter. Dieser Entscheidung war eine lange Diskussion über die im Alter teilweise unvertretbar hohen Belastungen für die Private Krankenversicherung vorausgegangen. Dabei wurde die PKV mit der GKV verglichen, in der die Beiträge im Alter wesentlich moderater sind im Verhältnis zu dem dann noch verfügbaren, krankenversicherungspflichtigen Einkommen. Zu gering gewürdigt wurde jedoch, dass die privat Versicherten vor Eintritt in den Ruhestand teilweise über Jahrzehnte erhebliche Beiträge im Vergleich zur GKV gespart haben. Der Beitragszuschlag wird bis zur Vollendung des 60. Lebensjahres erhoben und ab dem Alter 65 dazu verwendet, den Beitrag für die Private Krankenversicherung für Freiberufler konstant zu halten. Ab dem 80. Lebensjahr kann er unter Umständen zur direkten Beitragssenkung eingesetzt werden. Dieser gesetzliche Zuschlag ist bei einem Versichererwechsel übertragbar.
Der § 257 Abs. 2 SGB V sieht folgende Voraussetzungen für den Erhalt des Zuschusses vor. Die «private» «Krankenversicherung» wird nach Art der
Lebensversicherung betrieben. Bei versicherten Personen, die das 65. Lebensjahr vollendet haben und über eine Vorversicherungszeit von mindestens zehn Jahren
mit einem zuschussberechtigten Versicherungsschutz verfügen, wird ein brancheneinheitlicher Standardtarif angeboten. Der überwiegende Teil der Überschüsse
wird zugunsten der Versicherten verwendet.
Leistungen eines Masseurs und medizinischen Bademeisters oder des Krankengymnasten werden erstattet, soweit sie im Rahmen der in Deutschland
üblichen Preise berechnet wurden. Leistungen eines Logopäden werden übernommen, soweit die Vergütungen im Rahmen der in Deutschland üblichen Preise berechnet
wurden. Als üblich gelten dabei Vergütungen bis zu den vom Bundesminister des Innern festgelegten beihilfefähigen Höchstbeträgen. Zu den Hilfsmitteln zählen
Brillen, Kontaktlinsen, Bandagen, orthopädische Schuhe und Einlagen usw.
Der Standardtarif soll Versicherten ab dem 55. Lebensjahr, die mindestens zehn Jahre Vorversicherungszeit aufweisen und deren Gesamteinkommen die Jahresarbeitsentgeltgrenze
nicht übersteigt, als Alternative zu dem bisherigen Tarif angeboten werden. Dieser Standardtarif ist auch für alle unter 55 Jahre anzubieten, die die
Voraussetzungen für einen Anspruch aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen oder ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen Vorschriften beziehen. Ein
solcher Tarif ist auch Beihilfeberechtigten und ihren Familienangehörigen anzubieten.
Materialien und zahntechnische Laborleistungen sind als Aufwendungen erstattungsfähig, soweit sie im Rahmen der in Deutschland üblichen Preise berechnet
wurden. Teilweise können bei Versichererwechsel auch laufende Behandlungen und die dafür entstehenden Kosten übernommen werden, wenn vor Vertragsabschluss
eine entsprechende schriftliche Zusage erteilt wurde. Einige Krankenversicherer lassen sich die Übernahme laufender Behandlungskosten durch Zuschläge auf
den Beitrag bezahlen.
Diese Musterbedingungen der Private Krankenversicherung bestehen aus dem Teil I, sowie dem Teil II, den unternehmensspezifischen Tarifbestimmungen. Allgemein sind folgende Musterbedingungen
zu unterscheiden. Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung, AVB für die
Krankentagegeldversicherung, AVB für die Pflegekrankenversicherung, sowie den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den Standardtarif und für den
Basistarif.
Managed Care bedeutet Gesundheitsmanagement beim Private Krankenversicherung Unternehmen in Form von Expertentelefonauskunft, Gesundheitstelefon, Hilfestellung bei der Arztsuche,
Benennen von Adressen und Telefonnummern von Behandlern und Kliniken, Zusendung von Behandlungsleitlinien und Informationsmaterial für bestimmte Erkrankungen.
Außerdem werden Terminvereinbarungen mit Behandlern, Vermittlung von OP-Plätzen und Terminen, Patientenbegleitung über Ärztenetzwerke, die Einholung von
Zweitmeinungen angeboten.
Die Leistungszusage der meisten Private Krankenversicherung Gesellschaften ist auf die Höchstsätze der Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ) beschränkt. Überschreiten Arzthonorare die
Höchstsätze, so hat der Versicherte bei Tarifen ohne Begrenzung auf den Gebührenrahmen grundsätzlich Anspruch auf die Erstattung überschreitender Honorare.
Voraussetzung hierfür ist allerdings, dass die abweichende Honorarvereinbarung zwischen Arzt und Patient rechtswirksam und die Honorarforderung angemessen
ist.
Wartezeiten sind leistungsausschließende Karenzzeiten, die verhindern, dass sofort nach Vertragsabschluss für schon vor Vertragsabschluss vorhandene
Krankheiten geleistet werden muss. Die allgemeine Wartezeit für die Private Krankenversicherung für Freiberufler beträgt drei Monate. Die Wartezeit entfällt bei Unfällen. Sie entfällt auch für den Ehegatten
einer mindestens seit drei Monaten versicherten Person, dessen Krankheitskosten- oder Krankenhaustagegeldversicherung innerhalb zweier Monate nach der
Eheschließung beantragt wird.
Dies gilt grundsätzlich auch für Angebote aus dem Ausland. Sogar der Verbraucher, der anlässlich eines Auslandsaufenthaltes aufgrund eigener Initiative einen
Versicherungsvertrag unterzeichnet, wird durch deutsches Vertragsrecht geschützt. Die Reform des VVG, geplant für 2006, sieht u. a. wahrscheinlich in den
§§ 186 bis 197 weitere Regelungen für die Private Krankenversicherung vor. Vorgesehen sind Regelungen zu Managed Care, Wirtschaftlichkeitsgebot, Bereicherungsverbot, Tarifwechsel,
Bestandsübertragung etc.
Es ist zu beachten, dass für die Inanspruchnahme von Leistungen durch die Private Krankenversicherung die Verjährungsbestimmungen des § 12 Abs. 1 VVG mit zwei Jahren Frist gelten. Statt an den
Versicherungsnehmer kann der Versicherer auch an die Überbringer oder Übersender von ordnungsgemäßen Nachweisen leisten, es sei denn, dass ein naheliegender
Verdacht des Missbrauchs besteht. Die Ansprüche auf Versicherungsleistungen können jedoch weder abgetreten noch verpfändet werden. Die in ausländischer
Währung entstandenen Krankheitskosten werden in Euro umgerechnet.
Andere Private Krankenversicherung beschränken die Übernahme auf einen bestimmten Euro-Betrag oder sagen die Leistung nach Ablauf eines Jahres ab Versicherungsbeginn zu. Zahnärztliche
Leistungen werden nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnet. Abweichungen von der GOZ werden durch besondere Vereinbarungen zwischen Zahnarzt
und Patient vereinbart. Diese sog. Abdingungen bedürfen aus Gründen der Rechtssicherheit der Schriftform. Der Versicherte hat bei einer den Gebührenrahmen
übersteigenden Honorarabrechnung die Restkosten selbst zu tragen.
Der Termin, zu dem die Kündigung vom Versicherungsnehmer ausgesprochen werden kann, ist bei den einzelnen Versicherern unterschiedlich geregelt. Das Ende
der Versicherungsperiode entspricht bei vielen Versicherern dem Ende des Kalenderjahres; andere stellen auf das ursprüngliche Versicherungsjahr ab, das von
dem Tag an zu rechnen ist, an dem der Versicherungsvertrag begonnen hat. Um eine fristgerechte Kündigung auszusprechen, müssen Sie die Antragsdurchschrift,
den Versicherungsschein als auch die Bedingungen überprüfen.
Auch im Sozialgesetzbuch SGB V sind die Voraussetzungen der substitutiven Krankenversicherung sowie zum Arbeitgeberzuschuss geregelt.
Sie ersetzt die GKV ganz oder teilweise. Sie muss nach Art der Lebensversicherung betrieben werden. Die Gesundheitsreform 2004 hat ebenfalls Auswirkungen auf
die Private Krankenversicherung. So werden Kooperationen zwischen Krankenkassen und Private Krankenversicherung zum Angebot von Zusatzversicherungen und Zahnersatzversicherungen vorgesehen. Die konkreten
vertraglichen Grundlagen werden durch die AVB geschaffen.
Das Krankenhaus rechnet diese Leistungen nach wie vor mit dem Versicherer ab. Wurde die Behandlung im Rahmen des Dienstplans des Krankenhauses von den
jeweils diensthabenden Ärzten erbracht, so ist diese Abrechnung der erbrachten Leistungen in der Abrechnung des Krankenhauses enthalten. Wurde eine
Chefarztbehandlung vereinbart, durch Honorarvereinbarung, so wird diese separat abgerechnet. Der zur Privatliquidation berechtigte Chefarzt stellt eine
gesonderte Rechnung für die Private Krankenversicherung für Freiberufler über seine Leistungen.
Zusatzleistungen für Kuraufenthalte können als selbstständige Teilversicherungen die Kosten für einen Kuraufenthalt und eine Sanatoriumsbehandlung absichern.
Versichert sind dabei die Kosten für Unterkunft, Arzneien, Kurmittel und Arztbehandlung. Zusatzleistungen bei Auslandsreisen werden über eine Auslandsreise
Krankenversicherung normalerweise mit einer 100-prozentigen Kostenübernahme gewährt und zwar für notwendige ambulante Arztbehandlung, Zahnbehandlung und
Operations- und Röntgenleistungen.
Auch betragsmäßig festgelegte Selbstbehalte und besonders vereinbarte Beitragszuschläge (z. B. aufgrund erhöhten Gesundheitsrisikos) können entsprechend
angepasst werden. Außerdem ist eine Anpassung möglich, wenn sich die Verhältnisse im Gesundheitswesen verändert haben. Auch hierfür ist die Zustimmung eines
unabhängigen Treuhänders erforderlich, damit Versicherungs- und Tarifbestimmungen verändert werden können. Oftmals werden Mittel aus der Rückstellung für
Beitragsrückerstattung verwendet.
Obwohl in der Private Krankenversicherung für Freiberufler generell keine Beitragsfreiheit während der Mutterschaftsfristen und des Bezuges von Erziehungsgeld gilt, gewähren einige wenige
Krankenversicherer während des Bezuges von Erziehungsgeld eine Beitragsfreistellung. Anstelle des von der PKV nicht gezahlten Mutterschaftsgeldes wird
teilweise eine einmalige Mutterschaftsunterstützung von 200 EUR angeboten. In der PKV kann eine Haushaltshilfe nur über den zusätzlichen Abschluss einer
Krankenhaustagegeldversicherung finanziert werden.
Jede Krankenhausbehandlung ist innerhalb von zehn Tagen nach ihrem Beginn anzuzeigen. Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minderung des
Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren Versicherer ein
Krankheitskostenversicherungsvertrag abgeschlossen oder macht eine versicherte Person von der Versicherungsberechtigung in der GKV Gebrauch, ist der VN
verpflichtet, den Versicherer zu unterrichten.