Private Krankenversicherung
Private Krankenversicherung für Kinder - Beitragsanpassungen und Kostensteigerungen
Beitragsanpassungen im Gesundheitswesen betreffen grundsätzlich beide Systeme. Aber woher kommen diese Kostensteigerungen?
Zunächst einmal sind da die normalen Preissteigerungen wie z.B. Personalkosten oder Steigerung der Rohstoffpreise. Zusätzlich bietet aber die Medizin ein breites Forschungsfeld und es ist den Unternehmen nicht möglich, den medizinischen Fortschritt von morgen bereits heute in der Kalkulation zu berücksichtigen.
Medizinischer Fortschritt bedeutet z.B. neue Technik, neue Operationsmethoden, neue Wirkstoffe in Medikamenten, neue Behandlungsmethoden (z.B. 3D-Ultraschall). Auch die mit dem medizinischen Fortschritt einhergehende Verlängerung der durchschnittlichen Lebenserwartung hat ihren Preis. Die Private Krankenversicherung für Kinder ist verpflichtet, ihre Einnahmen (Beiträge) und Ausgaben mindestens einmal jährlich zu vergleichen. Ist eine Abweichung von mehr als 10 % gegeben, so muss eine Überprüfung der Prämie erfolgen. Dabei werden alle Rechnungsgrundlagen geprüft. Beträgt die Abweichung weniger als 10 %, so kann eine Überprüfung der Prämie erfolgen. Den genauen Prozentsatz (max. 10 %) legen die Gesellschaften in § 8b MB/KK fest. Sind die Abweichungen nur vorübergehend, so kann auf eine Anpassung verzichtet werden.
Damit eine Anpassung vorgenommen werden kann, muss der unabhängige Treuhänder seine Zustimmung erteilen. Leistungskürzungen, wie in der GKV, gibt es durch die Private Krankenversicherung für Kinder nicht. Da die Leistungen im Rahmen eines privatrechtlichen Vertrages vereinbart wurden, kann die Leistung nicht einseitig durch den Versicherer gekürzt werden.
Private Krankenversicherung für Kinder - Aufbau der Versicherungsbeiträge
Die PKV wird, soweit sie als Pendant zur GKV (sogenannte substitutive Krankenversicherung) wirken soll, nach Art der Lebensversicherung kalkuliert. Der Beitrag für die Private Krankenversicherung für Kinder setzt sich in der schematischen Darstellung aus folgenden Bestandteilen zusammen. Das Verteilungsverhältnis der Positionen ist variabel und u.a. abhängig vom Eintrittsalter, dem Geschlecht und den gewählten Versicherungsleistungen. Damit wird sichergestellt, dass der Beitrag über die gesamte Vertragslaufzeit konstant bleiben kann, zumindest insoweit Beitragserhöhungen aufgrund des steigenden Alters notwendig wären. Dass es trotzdem zu Beitragserhöhungen kommen kann, hat andere Gründe, die noch dargestellt werden.
Risikobeitrag
Im gesamten Beitrag für die Private Krankenversicherung ist zunächst einmal der Risikobeitrag enthalten. Er dient ausschließlich dazu, die kalkulierten Leistungen für das aktuelle Alter auf aktuellem Kostenniveau (Krankheitskosten) zu tragen.
Sparanteil
Ergänzt wird der Beitrag für die Private Krankenversicherung um einen Sparanteil, der das Altersrisiko abdeckt. Daraus wird eine Alterungsrückstellung gebildet, die im Alter aufgelöst wird und den eigentlich vom Risiko notwendigen Beitrag senkt. Sie wird mit einem Rechnungszins von 3,5 % zuzüglich 90 % (Regelung erst ab 2025, bis dahin Stufenregelung) der darüber hinaus gehenden erzielten Überschüsse verzinst. Die Wirkung ist, dass der Beitrag im Alter nicht um ein Mehrfaches ansteigt.
Anders als in der Lebensversicherung handelt es sich bei der Alterungsrückstellung nicht um eine individuelle, vertragsbezogene Rückstellung. Sie wird vielmehr je Tarif-Kollektiv gebildet. Deshalb ist es für bereits bestehende Verträge nicht möglich, eine bereits aufgebaute Alterungsrückstellung von einem PKV-Unternehmen zu einem anderen beim Wechsel der Krankenversicherung mitzunehmen. Eine Übertragbarkeit eines Teils der Alterungsrückstellungen, dem Übertragungswert, wurde zum 01.01.2009 mit der Einführung des Basistarifs ermöglicht, allerdings nur im Rahmen der Beträge, die während einer angenommenen Versicherungszeit im Basistarif erworben worden wären.
Für Verträge seit dem 01.01.2009 (sogenannte neue PKV-Welt) wird grundsätzlich bei einem Wechsel des Versicherers der Übertragungswert (Teile der gebildeten Alterungsrückstellung) mitgegeben.
Gesetzlicher Beitragszuschlag
Auf den (gesamten) Tarifbeitrag, nicht auf ggf. erhobene Risikozuschläge, wird seit 01.01.2000 ein gesetzlicher Beitragszuschlag von 10 % erhoben. Dieser Beitragszuschlag dient zur besonderen Entlastung der Beiträge im Alter. Dieser Entscheidung war eine lange Diskussion über die im Alter teilweise unvertretbar hohen Belastungen für die Private Krankenversicherung vorausgegangen. Dabei wurde die PKV mit der GKV verglichen, in der die Beiträge im Alter wesentlich moderater sind im Verhältnis zu dem dann noch verfügbaren, krankenversicherungspflichtigen Einkommen. Zu gering gewürdigt wurde jedoch, dass die privat Versicherten vor Eintritt in den Ruhestand teilweise über Jahrzehnte erhebliche Beiträge im Vergleich zur GKV gespart haben. Der Beitragszuschlag wird bis zur Vollendung des 60. Lebensjahres erhoben und ab dem Alter 65 dazu verwendet, den Beitrag für die Private Krankenversicherung für Kinder konstant zu halten. Ab dem 80. Lebensjahr kann er unter Umständen zur direkten Beitragssenkung eingesetzt werden. Dieser gesetzliche Zuschlag ist bei einem Versichererwechsel übertragbar.
Der Zuschlag ist zunächst bis 2011 befristet. Für Neuverträge wird seit dem 01.01.2000 ein 10-Prozent-Zuschlag erhoben gem. § 12 Abs. 4a VAG. Der Zuschlag
wird auf die Beiträge zum stationären, ambulanten und Zahnbereich erhoben. Der verbleibende Teil des Überzinses ist für die über 65-Jährigen als
erfolgsunabhängige Beitragsrückerstattung festzulegen und innerhalb von drei Jahren zur Vermeidung oder Begrenzung von Prämienerhöhungen oder zur
Prämienermäßigung zu verwenden.
Vorteile für die Private Krankenversicherung, relativ hohe Kostenerstattung für Zahnersatz je nach Tarif möglich, Beitragsrückerstattung bei Nichtinanspruchnahme von Leistungen je nach
Tarif möglich, Weltweiter oder europaweiter Krankenversicherungsschutz je nach Tarif möglich, Volle Absicherung des Gehalts nach Lohnfortzahlung bis zum
Nettoeinkommen und bei Selbstständigen möglich, Krankengeldbezug ohne zeitliche Begrenzung, Früherer Beginn durch niedrigere Karenzzeiten für Selbstständige
möglich.
Die in jungen Jahren noch nicht benötigten Beitragsteile werden in der Alterungsrückstellung angesammelt und dann im Alter entnommen. Für den
Versicherungsnehmer hat dieses Verfahren den Vorteil, dass der Beitrag von der mit dem Alter zunehmenden Krankheitsanfälligkeit unabhängig und somit
gleichbleibend ist. Jedoch sind dadurch Beitragserhöhungen, die sich aufgrund eines verbesserten Leistungsniveaus oder aus den gestiegenen Kosten im
Gesundheitswesen allgemein ergeben, nicht ausgeschlossen.
Zu den Zahnbehandlungsmaßnahmen zählen allgemeine, prophylaktische, konservierende und chirurgische Leistungen, Röntgenleistungen, Behandlung von Mund- und
Kiefererkrankungen, Parodontosebehandlung sowie u.a. auch Füllungen, Zahnextraktion, Bestrahlungen. Der Leistungsumfang für den Kostenersatz bei
Zahnbehandlung kann zwischen 70 bis 100 Prozent der angefallenen Kosten betragen. Überwiegend bieten die Versicherer die volle Kostenerstattung in Höhe von
100 Prozent an.
Durch die 3. Schadenversicherungsdirektive gibt es eine Ausnahme für die Private Krankenversicherung von der allgemeinen Deregulierung der Versicherungswirtschaft und dem Fortfall
der Genehmigungspflicht der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, Tarife, Grundlagen für die Berechnung der Prämien und technischen Grundlagen. Die
Genehmigungspflicht besteht weiter, soweit die Private Krankenversicherung dazu bestimmt ist, eine GKV ganz oder teilweise zu ersetzen. Es handelt sich hierbei um die so genannte
substitutive Private Krankenversicherung.
Managed Care bedeutet Gesundheitsmanagement beim Private Krankenversicherung Unternehmen in Form von Expertentelefonauskunft, Gesundheitstelefon, Hilfestellung bei der Arztsuche,
Benennen von Adressen und Telefonnummern von Behandlern und Kliniken, Zusendung von Behandlungsleitlinien und Informationsmaterial für bestimmte Erkrankungen.
Außerdem werden Terminvereinbarungen mit Behandlern, Vermittlung von OP-Plätzen und Terminen, Patientenbegleitung über Ärztenetzwerke, die Einholung von
Zweitmeinungen angeboten.
Röntgen-, Radium-, Isotopen-Diagnostik und -Therapie sind Bestandteile des Leistungsumfangs. Heilmittel sind z. B. Bäder, Massagen, Bestrahlungen,
Inhalationen, Licht-Wärme- und sonstige physikalische Behandlungen, elektrische Heilbehandlung, Heilgymnastik. Sanitäre Bedarfsartikel und Heilapparate wie
Massagegeräte, Heizkissen, Bestrahlungslampen, Fieberthermometer, Blutdruckmessgeräte sind oft ebenso wenig erstattungsfähig durch die Private Krankenversicherung wie Anwendungen außerhalb der
physikalischen Medizin und Inhalationen.
Wartezeiten sind leistungsausschließende Karenzzeiten, die verhindern, dass sofort nach Vertragsabschluss für schon vor Vertragsabschluss vorhandene
Krankheiten geleistet werden muss. Die allgemeine Wartezeit für die Private Krankenversicherung für Kinder beträgt drei Monate. Die Wartezeit entfällt bei Unfällen. Sie entfällt auch für den Ehegatten
einer mindestens seit drei Monaten versicherten Person, dessen Krankheitskosten- oder Krankenhaustagegeldversicherung innerhalb zweier Monate nach der
Eheschließung beantragt wird.
Der zu zahlende Beitrag für die Private Krankenversicherung richtet sich nach dem Eintrittsalter bei Vertragsabschluss, nach dem Geschlecht, dem individuellen Gesundheitszustand und
nach dem gewählten Leistungsumfang der versicherten Tarife einschließlich Selbstbehaltsstufe. Für jeden Versicherten ist ein eigener, dem jeweiligen
Einzelrisiko entsprechender Beitrag zu entrichten.
Für den VN ist es wichtig zu wissen, dass im Bereich des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie mit Heil- und Kostenplänen gearbeitet wird und die überwiegende
Zahl der Private Krankenversicherung eine Versicherungsleistung davon abhängig macht, dass vor Behandlungsbeginn ein Kostenplan eingereicht und akzeptiert worden ist. Die
Leistungsdauer ist zeitlich normalerweise unbegrenzt, d. h. eine Aussteuerung als Leistungsausschluss für eine Restvertragslaufzeit ist in der PKV nicht
vorgesehen.
Für Zahnbehandlung werden die Leistungen zum Teil mit und zum Teil ohne zeitliche Begrenzung durch die Private Krankenversicherung vereinbart. Außerdem bestehen oft Summenbegrenzungen entweder
für die gesamte Vertragsdauer oder für die ersten Versicherungsjahre. Zahnersatz sind prothetische Leistungen, Stiftzähne, Brücken, Kronen, Reparatur von
Zahnersatz, Aufbisshilfen und Schienen. Bei Zahnersatz und Kieferorthopädie kann eine Kostenerstattung zwischen 50 bis 100 Prozent gewählt werden. Gerade in
diesem Bereich gibt es eine Vielzahl verschiedenster Tarife.
Für eine Direktauszahlung gibt es folgende Möglichkeiten. Die Direktauszahlung bleibt Jahr für Jahr konstant hoch, bezogen auf den gesamten schadenfreien
Vertrag, einzelne Personen oder Tarife. Innerhalb des ambulanten, stationären und Summentarifs gibt es unterschiedlich hohe Zahlungen. Die Beitragsrückerstattung
wird bei mehrjährigem schadenfreien Verlauf progressiv gesteigert. Zur dauerhaften Beitragsreduzierung wird ein Bonus gewährt (Tarifbonus).
Der Versicherungsschutz in der Private Krankenversicherung erstreckt sich auf die Heilbehandlung in Europa. Er kann durch Vereinbarung auf außereuropäische Länder ausgedehnt
werden. Während des ersten Monats eines vorübergehenden Aufenthalts im außereuropäischen Ausland besteht auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz.
Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über einen Monat hinaus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, solange die versicherte Person
die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann.
Als Versicherungsfall gelten auch die Untersuchung und die medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft und Entbindung, die ambulanten Untersuchungen
zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen, z. B. für gezielte Vorsorgeuntersuchungen, und auch der Tod, soweit hierfür
Leistungen vorgesehen worden sind. Der BGH hat in seinem Urteil vom 12.03.2003 seine bisherige Rechtsauffassung aufgegeben und entschieden, dass die
Private Krankenversicherung für Kinder aufzukommen hat.
Bei gezielten Behandlungen im Ausland werden die Kosten nur nach vorheriger Genehmigung übernommen, und zwar innerhalb von Europa teils in unbegrenzter Höhe,
teils bis zu den Höchstsätzen der Gebührenordnungen oder nur für einen befristeten Zeitraum. Es geht dabei um Behandlungen und Operationen bei Krankheiten
und Gebrechen, die in der Bundesrepublik Deutschland mit neuartigen Behandlungsmethoden oder wegen fehlender Erfahrung noch nicht ausgeführt werden können.
Eine vorherige Absprache mit dem Versicherer ist erforderlich.
Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leistungen des Versicherers z. B. wegen steigender Heilbehandlungskosten oder einer häufigeren
Inanspruchnahme medizinischer Leistungen ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer zumindest jährlich die erforderlichen mit den kalkulierten
Versicherungsleistungen. Ergibt diese Gegenüberstellung eine Veränderung von mehr als dem tariflich festgelegten Prozentsatz, so werden alle Tarifbeiträge
vom Versicherer überprüft und mit Zustimmung des Treuhänders angepasst.
Wenn ein Vertrag im Laufe eines Jahres beginnt, können tarifbezogene Ermäßigungen der SB zum Tragen kommen. Da die SB auch vom Arbeitgeber bis zu 500 EUR
steuerfrei übernommen werden kann, ist diese SB-Stufe auch für Arbeitnehmer interessant. Der Wechsel zu einer anderen Private Krankenversicherung für Kinder, also Krankenversicherer,
sollte wohlüberlegt werden. Denn derzeit entfallen noch die gebildeten Alterungsrückstellungen beim Versichererwechsel, da sie nicht mitgegeben werden
können.
Konsultieren Sie Ihre Ärzte und lassen Sie sich die Unterlagen zeigen, die der Versicherer erhält. Bei Unsicherheiten sollten Sie auf dem Antrag vermerken,
Zur Klärung sind die Ärzte zu befragen. Es ist vorstellbar, dass Ärzte z. T. Diagnosen in das Patientenblatt eintragen, die sich so nicht bestätigen oder
nur einen Anhaltspunkt für eine Therapierichtung geben sollten. Gemäß §§ 16-18 VVG kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten, wenn die Fragen schuldhaft
verschwiegen und nicht angezeigt wurden.