Private Krankenversicherung
Private Krankenversicherung für Zahnärzte - Beitragsanpassungen und Kostensteigerungen
Beitragsanpassungen im Gesundheitswesen betreffen grundsätzlich beide Systeme. Aber woher kommen diese Kostensteigerungen?
Zunächst einmal sind da die normalen Preissteigerungen wie z.B. Personalkosten oder Steigerung der Rohstoffpreise. Zusätzlich bietet aber die Medizin ein breites Forschungsfeld und es ist den Unternehmen nicht möglich, den medizinischen Fortschritt von morgen bereits heute in der Kalkulation zu berücksichtigen.
Medizinischer Fortschritt bedeutet z.B. neue Technik, neue Operationsmethoden, neue Wirkstoffe in Medikamenten, neue Behandlungsmethoden (z.B. 3D-Ultraschall). Auch die mit dem medizinischen Fortschritt einhergehende Verlängerung der durchschnittlichen Lebenserwartung hat ihren Preis. Die Private Krankenversicherung für Zahnärzte ist verpflichtet, ihre Einnahmen (Beiträge) und Ausgaben mindestens einmal jährlich zu vergleichen. Ist eine Abweichung von mehr als 10 % gegeben, so muss eine Überprüfung der Prämie erfolgen. Dabei werden alle Rechnungsgrundlagen geprüft. Beträgt die Abweichung weniger als 10 %, so kann eine Überprüfung der Prämie erfolgen. Den genauen Prozentsatz (max. 10 %) legen die Gesellschaften in § 8b MB/KK fest. Sind die Abweichungen nur vorübergehend, so kann auf eine Anpassung verzichtet werden.
Damit eine Anpassung vorgenommen werden kann, muss der unabhängige Treuhänder seine Zustimmung erteilen. Leistungskürzungen, wie in der GKV, gibt es durch die Private Krankenversicherung für Zahnärzte nicht. Da die Leistungen im Rahmen eines privatrechtlichen Vertrages vereinbart wurden, kann die Leistung nicht einseitig durch den Versicherer gekürzt werden.
Private Krankenversicherung für Zahnärzte - Aufbau der Versicherungsbeiträge
Die PKV wird, soweit sie als Pendant zur GKV (sogenannte substitutive Krankenversicherung) wirken soll, nach Art der Lebensversicherung kalkuliert. Der Beitrag für die Private Krankenversicherung für Zahnärzte setzt sich in der schematischen Darstellung aus folgenden Bestandteilen zusammen. Das Verteilungsverhältnis der Positionen ist variabel und u.a. abhängig vom Eintrittsalter, dem Geschlecht und den gewählten Versicherungsleistungen. Damit wird sichergestellt, dass der Beitrag über die gesamte Vertragslaufzeit konstant bleiben kann, zumindest insoweit Beitragserhöhungen aufgrund des steigenden Alters notwendig wären. Dass es trotzdem zu Beitragserhöhungen kommen kann, hat andere Gründe, die noch dargestellt werden.
Risikobeitrag
Im gesamten Beitrag für die Private Krankenversicherung ist zunächst einmal der Risikobeitrag enthalten. Er dient ausschließlich dazu, die kalkulierten Leistungen für das aktuelle Alter auf aktuellem Kostenniveau (Krankheitskosten) zu tragen.
Sparanteil
Ergänzt wird der Beitrag für die Private Krankenversicherung um einen Sparanteil, der das Altersrisiko abdeckt. Daraus wird eine Alterungsrückstellung gebildet, die im Alter aufgelöst wird und den eigentlich vom Risiko notwendigen Beitrag senkt. Sie wird mit einem Rechnungszins von 3,5 % zuzüglich 90 % (Regelung erst ab 2025, bis dahin Stufenregelung) der darüber hinaus gehenden erzielten Überschüsse verzinst. Die Wirkung ist, dass der Beitrag im Alter nicht um ein Mehrfaches ansteigt.
Anders als in der Lebensversicherung handelt es sich bei der Alterungsrückstellung nicht um eine individuelle, vertragsbezogene Rückstellung. Sie wird vielmehr je Tarif-Kollektiv gebildet. Deshalb ist es für bereits bestehende Verträge nicht möglich, eine bereits aufgebaute Alterungsrückstellung von einem PKV-Unternehmen zu einem anderen beim Wechsel der Krankenversicherung mitzunehmen. Eine Übertragbarkeit eines Teils der Alterungsrückstellungen, dem Übertragungswert, wurde zum 01.01.2009 mit der Einführung des Basistarifs ermöglicht, allerdings nur im Rahmen der Beträge, die während einer angenommenen Versicherungszeit im Basistarif erworben worden wären.
Für Verträge seit dem 01.01.2009 (sogenannte neue PKV-Welt) wird grundsätzlich bei einem Wechsel des Versicherers der Übertragungswert (Teile der gebildeten Alterungsrückstellung) mitgegeben.
Gesetzlicher Beitragszuschlag
Auf den (gesamten) Tarifbeitrag, nicht auf ggf. erhobene Risikozuschläge, wird seit 01.01.2000 ein gesetzlicher Beitragszuschlag von 10 % erhoben. Dieser Beitragszuschlag dient zur besonderen Entlastung der Beiträge im Alter. Dieser Entscheidung war eine lange Diskussion über die im Alter teilweise unvertretbar hohen Belastungen für die Private Krankenversicherung vorausgegangen. Dabei wurde die PKV mit der GKV verglichen, in der die Beiträge im Alter wesentlich moderater sind im Verhältnis zu dem dann noch verfügbaren, krankenversicherungspflichtigen Einkommen. Zu gering gewürdigt wurde jedoch, dass die privat Versicherten vor Eintritt in den Ruhestand teilweise über Jahrzehnte erhebliche Beiträge im Vergleich zur GKV gespart haben. Der Beitragszuschlag wird bis zur Vollendung des 60. Lebensjahres erhoben und ab dem Alter 65 dazu verwendet, den Beitrag für die Private Krankenversicherung für Zahnärzte konstant zu halten. Ab dem 80. Lebensjahr kann er unter Umständen zur direkten Beitragssenkung eingesetzt werden. Dieser gesetzliche Zuschlag ist bei einem Versichererwechsel übertragbar.
Die erfolgsunabhängige (garantierte) Beitragsrückerstattung ist eine Versicherungsleistung, die nicht vom Überschuss abhängt. Beträge aus der Rückstellung
für Beitragsrückerstattung werden außerdem dazu verwandt, notwendige Beitragserhöhungen zu mildern, extreme Erhöhungen zu vermeiden oder die Beiträge älterer
Versicherter herabzusetzen. Es kann sich durchaus lohnen, kleinere Rechnungsbeträge nicht sofort zur Erstattung beim Versicherer vorzulegen, sondern zunächst
zu sammeln.
Neben dem Unterkunftszuschlag werden tarifabhängig oftmals auch die Zuschläge für Verpflegung, Sanitärzelle, Telefonanschluss sowie Fernsehgerät oder
Internetanschluss erstattet. Wahlärztliche und belegärztliche Leistungen sind erstattungsfähig, wenn die Gebühren der Höchstsätze der amtlichen
deutschen Gebührenordnung für Ärzte liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen. Erstattungsfähig sind auch über den Höchstsätzen der Gebührenordnung
liegende Aufwendungen der Gebührenordnung angemessen sind.
Der Antragsteller erhält im Übrigen eine Antragsdurchschrift sowie die Allgemeinen Versicherungsbedingungen einschließlich der Tarife und Tarifbedingungen
sowie Satzung ausgehändigt. Der Bundes Datenschutzbeauftragte hält die Schweigepflichtklausel für unzulässig. Mit der Klausel entbänden Patienten ihre Ärzte
pauschal und zeitlich unbefristet von der Schweigepflicht gegenüber dem Krankenversicherer. Der Patient wisse nicht, welche Daten wann und von welchem Arzt
weitergegeben würden.
Aus den Tarifbedingungen ergibt sich zumeist, dass auch Berufsunfälle und Berufskrankheiten versichert sind. Das Berufsunfallrisiko wird in der
Verdienstausfallversicherung bis auf wenige Ausnahmen ohne Beitragszuschlag und ohne Differenzierung nach Berufsgruppen versichert. Größtenteils wird bei
Übertritt aus der gesetzlichen «Krankenversicherung» eine Wartezeitanrechnung über die Höhe des bisher versicherten GKV-Tagegeldsatzes hinaus vorgenommen,
so dass auch für den höheren Anteil keine Wartezeit entsteht.
Selbst bei Erkrankungen in EU-Ländern und solchen, mit denen ein Abkommen besteht, sind nennenswerte Eigenleistungen nicht auszuschließen. Die Kosten des
Krankenrücktransportes und Rettungsfluges in die Bundesrepublik Deutschland übernimmt die GKV generell nicht. Auch für den Pflegefall werden Ergänzungstarife
als Private Krankenversicherung angeboten. Vorbereitet werden derzeit die Möglichkeiten, Vertragsbeziehungen zu Leistungserbringern zu
vereinbaren, den Kontrahierungszwang für einen Basistarif.
Die stationären Heilbehandlungstarife umfassen zumeist folgende Leistungsbereiche, Unterbringung, Verpflegung und Behandlung im Krankenhaus werden als
allgemeine Krankenhausleistungen abgerechnet. Als Regelleistungen gelten dabei der allgemeine Pflegesatz, der besondere Pflegesatz, Sonderentgelte,
gesondert berechnete Leistungen eines Belegarztes, die Kosten der Beleghebamme sowie des Entbindungspflegers. Als Private Krankenversicherung Wahlleistungen gelten einerseits die
Behandlung durch einen liquidationsberechtigten Arzt.
Hinsichtlich der psychotherapeutischen Behandlung ergibt sich bei den meisten Versicherern eine Einschränkung des Leistungsumfangs auf 20 Sitzungen im
Versicherungsjahr. Nach vorheriger Absprache mit der Private Krankenversicherung können teilweise darüber hinausgehende Leistungen erbracht werden. Einige Versicherer sehen
auch eine Staffelung der Kostenübernahme vor, z.B. bei bis zu 30 Sitzungen zu 100 Prozent, von der 31. Sitzung an zu 80 Prozent, von der 61. Sitzung an zu
70 Prozent, soweit die Gebühren der Bemessungsgrundsätzen entsprechen.
Das normale und durchschnittliche Risiko wird in der Private Krankenversicherung für Zahnärzte zum normalen Tarifbeitrag versichert. Allerdings kann die
Risikoprüfung anhand der Antworten auf die Gesundheitsfragen, eventueller Vorerkrankungen oder ärztlicher Auskünfte ein erhöhtes Risiko ergeben. Dieses wird
wenn möglich gegen einen entsprechenden Risikozuschlag und besondere Vereinbarung in den Versicherungsschutz eingeschlossen. Ist aufgrund eines erschwerten
Risikos eine Versicherung gegen Risikozuschlag nicht möglich.
Für diese Vertragsform wurde für Deutschland festgelegt, dass sie nach Art der Lebensversicherung betrieben werden muss. Außerdem wurde vorgeschrieben, dass
die Verträge den spezifischen Rechtsvorschriften zum Schutz des Allgemeininteresses im Rahmen der §§ 178a bis o VVG entsprechen müssen. Bei grenzüberschreitenden
Verträgen gilt der Grundsatz, dass das Recht des Staates anzuwenden ist, in dem das Risiko gelegen ist. Für den deutschen Versicherungskunden bedeutet dies
in den meisten Fällen, dass deutsches Versicherungsvertragsrecht anzuwenden ist.
Der Versicherte erhält von seiner Private Krankenversicherung bei einem stationären Krankenhausaufenthalt vorab eine Kostenübernahmeerklärung. Dann braucht der
Privatpatient nicht in Vorleistung zu treten. Bei der Inanspruchnahme von Wahlleistungen wird der Vertrag mit dem Krankenhaus aufgespalten, der bei den
Regelleistungen noch einheitlich ist. Er wird in einen Vertrag mit dem Krankenhaus und einen Vertrag mit dem Chefarzt geteilt. Der Vertrag mit dem
Krankenhaus beinhaltet dann nur noch die Leistungen.
Die Private Krankenversicherung Leistung wird nur bei vorheriger schriftlicher Zusage erbracht. Die Kostenerstattung für stationäre Behandlungen in gemischten Anstalten ist damit
abhängig von der vor Behandlungsbeginn durch den Versicherer gegebenen Kostenübernahme. Gemischte Anstalten sind Krankenanstalten, die auch Kuren und
Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen. Die Versicherer leisten bei medizinischer Notwendigkeit, teilweise vorbehaltlich einer
Entscheidung im Einzelfall.
Die Berücksichtigung der Geburtskosten ausschließlich bei den Frauenprämien wird in der Öffentlichkeit als eine nicht mehr ausgewogene Verteilung des Risikos
angesehen und stößt zunehmend auf Kritik. Im Hinblick auf die Besonderheit des Geburtskostenrisikos können neue Tarife kalkuliert werden, bei denen die
Geburtskosten bei der Berechnung der Prämien auch bei beiden Geschlechtern berücksichtigt werden. So genannte Unisex-Tarife werden sich in den nächsten
Jahren nach am Markt durchsetzen.
Der Zahnersatz wird von 2005 an über einen separaten Beitrag finanziert, wobei sich der Versicherte in der GKV entscheiden kann, ob er die Zahnersatzleistungen
gesetzlich oder privat versichern will. Der Festzuschuss beträgt i. d. R. 50 Prozent der anfallenden Kosten und kann sich bei Vorlage des Bonusheftes auf
bis zu 65 Prozent erhöhen. Folgerichtig muss der Versicherte die Kosten entweder selbst tragen oder eine ambulante Zusatzversicherung abschließen. Ausnahmen
sollen lediglich für gewerbliche Versicherungsnehmer gelten.
Honorarabrechnungen, die mehr als das Doppelte des Üblichen ausmachen, könnten für die Private Krankenversicherung für Zahnärzte nichtig sein. Probleme mit der Einschätzung, ob das medizinisch notwendige Maß
überschritten worden ist, gab es bislang vermehrt in folgenden Bereichen. Lasertherapie der Augen statt Brille oder Kontaktlinsen, Goldinlays bei Austausch
von Amalgamfüllungen, Implantate beim Zahnersatz anstelle der einfachen Wiederherstellung der Kaufähigkeit von Prothesen. Das BGH-Urteil vom 23.06.1993,
erklärte die Wissenschaftlichkeitsklausel für ungültig.
Bei gezielten Behandlungen im Ausland werden die Kosten nur nach vorheriger Genehmigung übernommen, und zwar innerhalb von Europa teils in unbegrenzter Höhe,
teils bis zu den Höchstsätzen der Gebührenordnungen oder nur für einen befristeten Zeitraum. Es geht dabei um Behandlungen und Operationen bei Krankheiten
und Gebrechen, die in der Bundesrepublik Deutschland mit neuartigen Behandlungsmethoden oder wegen fehlender Erfahrung noch nicht ausgeführt werden können.
Eine vorherige Absprache mit dem Versicherer ist erforderlich.
Grundsätzlich dürfte jedoch ein Risikozuschlag einem Leistungsausschluss vorzuziehen sein. Bei besonders erschwertem Risiko kann es auch dazu kommen, dass
der Versicherer nach erfolgter Risikoprüfung ganz den angestrebten Versicherungsschutz verweigert. In der Praxis ist es sinnvoll, bei mehreren Versicherern
so genannte (unverbindliche) Probeanträge zu stellen. Risikozuschläge sind verhandelbar oftmals abgeschwächt werden. Auch sind sie im Zeitablauf revidierbar,
wenn sich die gesundheitliche Einschränkung beseitigen lässt.
Dann kann er das Versicherungsverhältnis zum Ende eines jeden der ersten drei Versicherungsjahre, frühestens aber zum Ablauf einer vereinbarten
Vertragsdauer mit einer Frist von drei Monaten kündigen. Aus den Tarifbedingungen ist ersichtlich, ob der Versicherer das Recht der ordentlichen Kündigung
auf die Private Krankenversicherung für Zahnärzte beschränkt. In der Krankentagegeldversicherung verzichten viele Versicherer auch auf das ordentliche Kündigungsrecht
für die ersten drei Versicherungsjahre.
Vorsicht ist angebracht, wenn der behandelnde Arzt die Einweisung in eine sog. gemischte Krankenanstalt vornimmt, die neben der regulären Krankenhausbehandlung
auch Kur- und Sanatoriumsleistungen vorsieht. In einem solchen Fall ist unbedingt vor Antritt der stationären Behandlung von dem Versicherer eine
Kostenübernahmeerklärung notwendig. Apothekenrechnungen müssen zuerst vom Versicherten bezahlt werden und werden dann nachträglich zur Übernahme und
Erstattung an den Versicherer weitergereicht.