Private Krankenversicherung
Private Krankenversicherung für Apotheker - Beitragsanpassungen und Kostensteigerungen
Beitragsanpassungen im Gesundheitswesen betreffen grundsätzlich beide Systeme. Aber woher kommen diese Kostensteigerungen?
Zunächst einmal sind da die normalen Preissteigerungen wie z.B. Personalkosten oder Steigerung der Rohstoffpreise. Zusätzlich bietet aber die Medizin ein breites Forschungsfeld und es ist den Unternehmen nicht möglich, den medizinischen Fortschritt von morgen bereits heute in der Kalkulation zu berücksichtigen.
Medizinischer Fortschritt bedeutet z.B. neue Technik, neue Operationsmethoden, neue Wirkstoffe in Medikamenten, neue Behandlungsmethoden (z.B. 3D-Ultraschall). Auch die mit dem medizinischen Fortschritt einhergehende Verlängerung der durchschnittlichen Lebenserwartung hat ihren Preis. Die Private Krankenversicherung für Apotheker ist verpflichtet, ihre Einnahmen (Beiträge) und Ausgaben mindestens einmal jährlich zu vergleichen. Ist eine Abweichung von mehr als 10 % gegeben, so muss eine Überprüfung der Prämie erfolgen. Dabei werden alle Rechnungsgrundlagen geprüft. Beträgt die Abweichung weniger als 10 %, so kann eine Überprüfung der Prämie erfolgen. Den genauen Prozentsatz (max. 10 %) legen die Gesellschaften in § 8b MB/KK fest. Sind die Abweichungen nur vorübergehend, so kann auf eine Anpassung verzichtet werden.
Damit eine Anpassung vorgenommen werden kann, muss der unabhängige Treuhänder seine Zustimmung erteilen. Leistungskürzungen, wie in der GKV, gibt es durch die Private Krankenversicherung für Apotheker nicht. Da die Leistungen im Rahmen eines privatrechtlichen Vertrages vereinbart wurden, kann die Leistung nicht einseitig durch den Versicherer gekürzt werden.
Private Krankenversicherung für Apotheker - Aufbau der Versicherungsbeiträge
Die PKV wird, soweit sie als Pendant zur GKV (sogenannte substitutive Krankenversicherung) wirken soll, nach Art der Lebensversicherung kalkuliert. Der Beitrag für die Private Krankenversicherung für Apotheker setzt sich in der schematischen Darstellung aus folgenden Bestandteilen zusammen. Das Verteilungsverhältnis der Positionen ist variabel und u.a. abhängig vom Eintrittsalter, dem Geschlecht und den gewählten Versicherungsleistungen. Damit wird sichergestellt, dass der Beitrag über die gesamte Vertragslaufzeit konstant bleiben kann, zumindest insoweit Beitragserhöhungen aufgrund des steigenden Alters notwendig wären. Dass es trotzdem zu Beitragserhöhungen kommen kann, hat andere Gründe, die noch dargestellt werden.
Risikobeitrag
Im gesamten Beitrag für die Private Krankenversicherung ist zunächst einmal der Risikobeitrag enthalten. Er dient ausschließlich dazu, die kalkulierten Leistungen für das aktuelle Alter auf aktuellem Kostenniveau (Krankheitskosten) zu tragen.
Sparanteil
Ergänzt wird der Beitrag für die Private Krankenversicherung um einen Sparanteil, der das Altersrisiko abdeckt. Daraus wird eine Alterungsrückstellung gebildet, die im Alter aufgelöst wird und den eigentlich vom Risiko notwendigen Beitrag senkt. Sie wird mit einem Rechnungszins von 3,5 % zuzüglich 90 % (Regelung erst ab 2025, bis dahin Stufenregelung) der darüber hinaus gehenden erzielten Überschüsse verzinst. Die Wirkung ist, dass der Beitrag im Alter nicht um ein Mehrfaches ansteigt.
Anders als in der Lebensversicherung handelt es sich bei der Alterungsrückstellung nicht um eine individuelle, vertragsbezogene Rückstellung. Sie wird vielmehr je Tarif-Kollektiv gebildet. Deshalb ist es für bereits bestehende Verträge nicht möglich, eine bereits aufgebaute Alterungsrückstellung von einem PKV-Unternehmen zu einem anderen beim Wechsel der Krankenversicherung mitzunehmen. Eine Übertragbarkeit eines Teils der Alterungsrückstellungen, dem Übertragungswert, wurde zum 01.01.2009 mit der Einführung des Basistarifs ermöglicht, allerdings nur im Rahmen der Beträge, die während einer angenommenen Versicherungszeit im Basistarif erworben worden wären.
Für Verträge seit dem 01.01.2009 (sogenannte neue PKV-Welt) wird grundsätzlich bei einem Wechsel des Versicherers der Übertragungswert (Teile der gebildeten Alterungsrückstellung) mitgegeben.
Gesetzlicher Beitragszuschlag
Auf den (gesamten) Tarifbeitrag, nicht auf ggf. erhobene Risikozuschläge, wird seit 01.01.2000 ein gesetzlicher Beitragszuschlag von 10 % erhoben. Dieser Beitragszuschlag dient zur besonderen Entlastung der Beiträge im Alter. Dieser Entscheidung war eine lange Diskussion über die im Alter teilweise unvertretbar hohen Belastungen für die Private Krankenversicherung vorausgegangen. Dabei wurde die PKV mit der GKV verglichen, in der die Beiträge im Alter wesentlich moderater sind im Verhältnis zu dem dann noch verfügbaren, krankenversicherungspflichtigen Einkommen. Zu gering gewürdigt wurde jedoch, dass die privat Versicherten vor Eintritt in den Ruhestand teilweise über Jahrzehnte erhebliche Beiträge im Vergleich zur GKV gespart haben. Der Beitragszuschlag wird bis zur Vollendung des 60. Lebensjahres erhoben und ab dem Alter 65 dazu verwendet, den Beitrag für die Private Krankenversicherung für Apotheker konstant zu halten. Ab dem 80. Lebensjahr kann er unter Umständen zur direkten Beitragssenkung eingesetzt werden. Dieser gesetzliche Zuschlag ist bei einem Versichererwechsel übertragbar.
Durch die Wahl eines hohen Selbstbehalts bei Vertragsabschluss kann der Versicherte die monatliche Beitragsbelastung senken. Als Alternative zu den teureren
Vollschutztarifen wurden beitragssparende Selbstbeteiligungstarife ausschließlich im ambulanten Bereich, aber auch im stationären und Zahnkostenbereich
sowie sog. Kompakttarife mit SB entwickelt. Am Markt werden verschiedene Selbstbeteiligungssysteme angeboten, Selbstbeteiligung in Euro pro Person und Jahr,
Selbstbeteiligung mit einem festen Prozentsatz
Nachteile in der Private Krankenversicherung, Keine Beitragsfreiheit bei Mutterschafts- und Erziehungsurlaub, Summenbegrenzungen bei Zahnersatz in den ersten Jahren je nach Tarif
möglich, Keine Kostenübernahme bei Kuraufenthalten für Unterkunft, Drei- bzw. achtmonatige Wartezeit, wenn z. B. keine Vorversicherung vorliegt und keine
ärztliche Untersuchung durchgeführt wird, Keine Übernahme der Auslandsrücktransportkosten in Abhängigkeit vom Tarif (Auslandsreise Krankenversicherung
sinnvoll), Rechnungen müssen vorbezahlt werden.
Der Antragsteller erhält im Übrigen eine Antragsdurchschrift sowie die Allgemeinen Versicherungsbedingungen einschließlich der Tarife und Tarifbedingungen
sowie Satzung ausgehändigt. Der Bundes Datenschutzbeauftragte hält die Schweigepflichtklausel für unzulässig. Mit der Klausel entbänden Patienten ihre Ärzte
pauschal und zeitlich unbefristet von der Schweigepflicht gegenüber dem Krankenversicherer. Der Patient wisse nicht, welche Daten wann und von welchem Arzt
weitergegeben würden.
Leistungen der Beleghebamme werden im Rahmen der dafür vorgesehenen Gebührenordnung übernommen. Bei einer ambulanten Entbindung wird meist eine Pauschale
von z.B. 1.000 EUR gezahlt. Diese Pauschale wird nicht auf den tariflichen Selbstbehalt angerechnet. Die medizinische Notwendigkeit liegt nach Auffassung des
BGH vor, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch
notwendig anzusehen.
Die Private Krankenversicherung kann einerseits für alle diejenigen ergänzenden Versicherungsschutz zur GKV bieten, die als Arbeiter oder Angestellte pflichtversichert oder
freiwillig versichert sind. Die Private Krankenversicherung bietet Ergänzungstarife für den stationären, ambulanten und Zahnbehandlungsbereich als
sinnvolle Erweiterung des Versicherungsschutzes der GKV an. Außerdem werden Kurkosten-, Sterbegeld-, Pflegekosten- und Auslandsreise Krankenversicherung
Tarife angeboten.
Der BGH hat in seinen Entscheidungen vom 26.02.1992 und vom 22.01.1992 festgestellt, dass weder der Eintritt der Berufsunfähigkeit noch der Bezug einer BU
Rente zu einer Beendigung des Versicherungsverhältnisses der Private Krankenversicherung führen soll. Statt dessen soll dem Versicherungsnehmer für die Dauer des Rentenbezuges wegen
Berufsunfähigkeit eine Umwandlung des Versicherungsverhältnisses in eine Ruhens- oder Anwartschaftsversicherung zu reduzierten Beiträgen und bei Wegfall der
Rentenbezugsberechtigung angeboten werden.
Hausentbindungen, Private Krankenversicherung Leistungen der Hebamme bzw. des Entbindungspflegers werden bedingungsgemäß i.d.R. übernommen, soweit die Gebühren im Rahmen der dafür
geltenden amtlichen deutschen Gebührenordnung liegen. Als Arzneimittel können allopathische und homöopathische Medikamente angesehen werden. Zu den Arznei-
und Verbandmitteln werden übereinstimmend Nähr- und Entfettungsmittel, Stärkungspräparate, kosmetische, vorbeugende, Regenerations- und Desinfektionsmittel
ebenso wenig gezählt wie Weine usw.
Die Zuschläge für Verwaltungskosten werden als fester Zuschlag pro Tarif und Geschlecht verwendet. Dadurch soll eine Entlastung der älteren Versicherten
erreicht werden. Im Ausgleich hierzu wird die Belastung für die jüngeren Versicherten ansteigen. Dieser Entlastungs- bzw. Belastungs- und Umverteilungseffekt
ist je nach Private Krankenversicherung für Apotheker und Bestandszusammensetzung sehr unterschiedlich zu beurteilen. In hohen Altersgruppen wird wahrscheinlich eine Entlastung in größeren
Prozentsätzen erzielt werden können.
Die Krankentagegeldversicherung als Verdienstausfallabsicherung ist zu berücksichtigen, da das Krankengeld für alle Versicherten einheitlich nach den
gesetzlichen Bestimmungen geregelt ist und der Krankentagegeldanspruch auf 70 Prozent der jeweils gültigen Beitragsbemessungsgrenze bzw. 90 Prozent des
Nettojahresentgeltes beschränkt wurde. Bei einer ambulanten Behandlung durch Privatärzte ohne Kassenzulassung besteht in der GKV kein Leistungsanspruch auf
Kostenerstattung.
Arztrechnungen müssen für die Private Krankenversicherung bestimmte Spezifizierungen beinhalten, damit eine möglichst reibungslose Kostenabrechnung erfolgen kann. Name und Anschrift des
behandelnden Arztes, Aufzählung der behandelten Erkrankungen und Beschwerden, Angabe der angewandten Gebührenordnung, Angabe der jeweiligen Gebührenordnungssätze
und Steigerungssätze, Termin der Behandlung und Leistungserbringung. Die Heilbehandler rechnen ihr Honorar auf der Basis von drei Gebührenordnungen auf dem
Stand 1996 ab, GebüH, Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker.
Für Zahnbehandlung werden die Leistungen zum Teil mit und zum Teil ohne zeitliche Begrenzung durch die Private Krankenversicherung vereinbart. Außerdem bestehen oft Summenbegrenzungen entweder
für die gesamte Vertragsdauer oder für die ersten Versicherungsjahre. Zahnersatz sind prothetische Leistungen, Stiftzähne, Brücken, Kronen, Reparatur von
Zahnersatz, Aufbisshilfen und Schienen. Bei Zahnersatz und Kieferorthopädie kann eine Kostenerstattung zwischen 50 bis 100 Prozent gewählt werden. Gerade in
diesem Bereich gibt es eine Vielzahl verschiedenster Tarife.
Dem Versicherer steht für diesen Fall kein Gegenkündigungsrecht zu. Ein Gegenkündigungsrecht steht aber dem Versicherungsnehmer zu, wenn der Versicherer die
Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne versicherte Personen oder Tarife erklärt. In § 178h Abs. 3 VVG ist geregelt, dass bei einer
altersbedingten Umtarifierung einer versicherten Person (z. B. Sohn oder Tochter) vom Kinder- zum Erwachsenentarif ein Versicherungswechsel durch eine
Kündigungsmöglichkeit vorgesehen wird.
Bei einer unheilbaren Krankheit ist auch eine solche Heilbehandlung noch als medizinisch notwendig anzusehen, der zwar der Versuchscharakter anhaften mag,
die aber medizinisch begründbar Aussicht auf Heilung oder Linderung verspricht, selbst wenn die Behandlungsmethode noch nicht in der wissenschaftlichen
Literatur nach wissenschaftlichem Standard dokumentiert und bewertet worden ist. Das Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigen Krankentage- und
Krankengeldern umgerechnete Nettoeinkommen nicht übersteigen.
Der Gebührenrahmen in den Gebührenordnungen der Ärzte und Zahnärzte ist wie folgt strukturiert. Persönliche ärztliche Leistungen vom 1- bis zum 3,5-fachen
Satz, Medizinisch- technische Leistungen vom 1- bis zum 2,5-fachen Satz, Laboratoriumsdiagnostik vom 1- bis zum 3,5-fachen Satz der einfachen Gebührensätze.
Als Regelhöchstsatz der Private Krankenversicherung für Apotheker wird der Gebührensatz bezeichnet, der zwischen dem 1- und dem 2,3-fachen Satz liegt. Bei den medizinisch-technischen Leistungen beträgt
er zwischen dem 1-fachen bis zum 1,8-fachen Satz.
Zusatzleistungen für Kuraufenthalte können als selbstständige Teilversicherungen die Kosten für einen Kuraufenthalt und eine Sanatoriumsbehandlung absichern.
Versichert sind dabei die Kosten für Unterkunft, Arzneien, Kurmittel und Arztbehandlung. Zusatzleistungen bei Auslandsreisen werden über eine Auslandsreise
Krankenversicherung normalerweise mit einer 100-prozentigen Kostenübernahme gewährt und zwar für notwendige ambulante Arztbehandlung, Zahnbehandlung und
Operations- und Röntgenleistungen.
Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leistungen des Versicherers z. B. wegen steigender Heilbehandlungskosten oder einer häufigeren
Inanspruchnahme medizinischer Leistungen ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer zumindest jährlich die erforderlichen mit den kalkulierten
Versicherungsleistungen. Ergibt diese Gegenüberstellung eine Veränderung von mehr als dem tariflich festgelegten Prozentsatz, so werden alle Tarifbeiträge
vom Versicherer überprüft und mit Zustimmung des Treuhänders angepasst.
Der Selbstbehalt gilt i. d. R. pro versicherte Person und für ein Kalenderjahr, wobei die Private Krankenversicherung für Apotheker mehrere Formen anbieten. Kleinschadentarife mit 0
EUR, 150 EUR, 300 EUR, 600 EUR SB, Groß-Schadentarife mit 1.000 EUR, 2.000 EUR, 2.500 EUR bis zu 5.000 EUR SB. Dabei beschränkt sich die SB ausschließlich
auf den ambulanten Bereich. Prozentualer SB z. B. 20 Prozent, oftmals maximiert auf 1.000 EUR, SB über alle Tarife im ambulanten, stationären und Zahnbereich,
so genannte Kompakttarife.
Vorsicht ist angebracht, wenn der behandelnde Arzt die Einweisung in eine sog. gemischte Krankenanstalt vornimmt, die neben der regulären Krankenhausbehandlung
auch Kur- und Sanatoriumsleistungen vorsieht. In einem solchen Fall ist unbedingt vor Antritt der stationären Behandlung von dem Versicherer eine
Kostenübernahmeerklärung notwendig. Apothekenrechnungen müssen zuerst vom Versicherten bezahlt werden und werden dann nachträglich zur Übernahme und
Erstattung an den Versicherer weitergereicht.